【转】【名医传承】黄尧洲中药治疗银屑病经验(附OSID码)

黄尧洲教授认为,银屑病的根本病因为素有血热,主要发病诱因为感受外邪。银屑病的治疗应兼顾血热和外邪两方面,治疗过程中顾护正气,灵活选择清轻升散的药物,散表不伤正,标本兼顾;清热凉血药物的选择兼顾凉血、化瘀、收敛等方面,一药数用,随证加减,取得了较好的临床疗效。

     引 文 格 式           

徐春艳,陈超,黄尧洲,等. 黄尧洲中药治疗银屑病经验[J]. 国际中医中药杂志,2021,43(8):816-818. DOI:10.3760/cma.j.cn115398-20201219-00199.

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     正  文       

银屑病是一种易复发的慢性炎症性皮肤病[1],皮损多表现为红斑、丘疹、鳞屑、水疱、脓疱等,局限或广泛分布。头面部位皮损会影响容貌,又因病程较长,多影响患者正常社交、工作,造成心理负担[2]。目前,西医多以生物制剂、维A酸类药物、光疗等治疗,疗程相对较短,但存在不良反应多、复发风险高等问题[3]。银屑病属中医"白疕"范畴。中医药治疗疗效明显,且兼顾患者个体化因素,不良反应少。黄尧洲教授为中国中医科学院西苑医院主任医师、博士研究生导师,从事中医临床及教学工作40余年,经验丰富,擅治皮肤科疾病及内科疑难杂症,治疗银屑病疗效卓著。笔者曾跟随黄教授学习,现总结其经验如下。

01

素有血热,外邪引动为核心病机

黄教授将寻常型银屑病总病机归纳为体内素有血热,外有风寒湿热等外邪引动触发。风、寒、湿、热等外邪,引动内热,热伤血络,血热外溢肌肤,发而为病。病久热盛耗血,可兼有血虚血瘀,瘀滞不散、血虚日久又渐致燥生风起,虚实相兼,致使病情缠绵留恋,转为慢疾。本病发病部位在里亦在表,致病因素有风、热、湿、寒等。

1.1 素有血热,外溢肌肤:患者素有血热,血热内盛,迫血妄行,外溢皮肤,发而为病,血热内盛是发病的根本病因。黄教授受叶天士卫气营血理论启发,结合该理论"斑色红者属胃热,紫者热极,黑者胃烂",深入观察了临床中银屑病血热证患者的皮损表现,提出据皮疹颜色辨别血热程度,从而可粗略预估患者病程和预后,并调整清热凉血药物的剂量及药味数量。黄教授根据《温热论》"然斑属血者恒多,疹属气者不少。斑疹皆是邪气外露之象,发出宜神情清爽,为外解里和之意;如斑疹出而昏者,正不胜邪,内陷为患,或胃津内涸之故",将人体气血的盛衰与血热程度结合,综合判断病情深重及预后,在银屑病治疗中顺应病势,以轻清透散药物促使邪气外漏,以达外解里和。临床中除凭借斑色判断病情,还须结合全身症状表现及舌脉综合分析。血病辨证是银屑病较为常用和重要的辨证方法,应用"从血论治"银屑病在临床上多可取得较好疗效。
1.2 外邪引动、入里化热:黄教授发现,临床中很多患者在外感后随即周身出现密集多发点滴状皮损,发病迅速、易犯肌表,符合风邪致病的特点,认为风寒、风热之邪是患者发病的重要因素。风寒、风热、风湿之邪阻于肌肤,蕴结不散,留于血分,络损血溢而发。外邪引动触发银屑病发病的机制有二,一者素有血热,血热壅滞,外邪郁闭肌表,内外相合,血络郁闭更甚,络伤血溢致病;二者平素正气不足,或久伤劳作后正气渐亏,感受风寒等外感六淫之邪,正气不足,留而不散,化热入里,加重内蕴之血热,外溢肌肤而发。此发病机理与古文献中风邪为患的观点契合,如《医宗金鉴·发无定处·白疕》"白疕之形如疹疥,色白而痒多不快。固有风邪客肌肤,亦由血燥难荣外";《医学入门》指出,疥癣皆因血分燥热,风毒为外因,内外因相合而致病。现代临床中,也有医家将外邪作为银屑病的重要致病因素,认为风邪是引发本病的重要因素[4]。针对患者病程长短的差异,黄教授通过对舌脉和病程的分析,认为皮损反复发作、缠绵难愈,自觉瘙痒难耐,多为湿邪作祟,在外感邪气中应尤其重视表湿的治疗,治疗中使用麻黄根祛风胜湿,获满意疗效。

黄教授还注意到,临床中很多银屑病患者合并过敏性鼻炎、咽炎及其他过敏性皮肤病,可能由于肺外合皮毛,开窍于鼻,表邪闭阻,故可见鼻塞、瘙痒不适,入里化热可有咽干、咽痛不适;脾胃积热,可见口渴、身热、便结等。因此,可认为银屑病主要责于肺、脾、胃。

02

祛邪外出,内凉血热为治疗总则

黄教授结合温病学理论及临证经验,治疗中秉持内清外散的原则,即外散表邪、内凉血热,临床运用宣肺解表、利尿导热、通腑泄热、滋阴清热等治法使邪有出路,结合病情及相兼症状施治,血热日久伤阴耗血者,注重滋阴补血;湿热内蕴者,祛湿清热,导湿外出;病势缠绵、身痒明显、合并表湿者,为风湿在表,当祛湿解表。

2.1 清热凉血、导热外出:引邪外出是黄教授银屑病治疗中的重要思路,清热凉血同时配合车前草、猪苓、泽泻、茯苓、冬瓜皮、大黄炭、莱菔子等药,利尿通便导热外出,使邪有出路。由于很多患者需长期服药,故黄教授慎用苦寒药,邪胜正不虚的患者不过用苦寒药,中病即止;脾虚患者不用过于苦寒清热类药物,以免损伤正气,影响疾病治疗的收尾工作,清热多用清轻升散上浮类,如连翘、黄芩、金银花等,并注意去性存用,如黄芩多炒用,减弱苦寒之性。治疗过程中还应顾护脾胃,扶助正气,以免日久正气渐伤,邪气留恋。关于凉血止血药物,黄教授常选用炭类凉血药,治疗中收敛与化瘀同用,血热当凉,欲出之血当敛,已出之瘀当化,并结合患者皮损部位、三焦所属、相兼症状表现选择应用。如合并血热肠燥者加用大黄炭、地榆炭、槐花炭;小便赤涩疼痛者加用小蓟炭;兼有阴虚血热者加用地黄炭、白茅根;肺热明显加用金银花炭。
2.2 轻宣解表,祛邪止痒:银屑病患者多兼有表邪,在外感后周身泛发点滴状皮损,伴瘙痒不适,且表证多持续存在,兼有风湿在表、皮损反复不愈。黄教授多用祛风类药物疏风止痒,常用炒防风、荆芥穗、荆芥炭、紫苏叶、防风炭等。银屑病患者素有血热,血热日久有伤阴耗液之虞,祛风药炒炭服用可防发散太过而进一步加重阴液耗伤。祛风止痒药的使用可减轻或祛除患者的瘙痒,减少患者的搔抓,以避免银屑病"同形反应"加重病情,并给予已发皮损修复时机。合并过敏性鼻炎或有鼻塞症状的患者加用白芷、辛夷、薄荷祛风通窍。临床中对于风湿在表的患者可加用茯苓皮、冬瓜皮行皮肤之水,加用麻黄根祛湿解表。

03

验案举隅

患者,女性,38岁,2018年3月3日初诊,主诉"四肢散在多发斑丘疹伴鳞屑7年"。四肢散在多发红色斑丘疹,上覆白色鳞屑,伴见新发点滴状皮损,瘙痒较重,双眼周瘙痒,鼻塞流涕,遇风鼻腔及眼周瘙痒加重,外感后皮损加重,瘙痒影响睡眠,二便调。舌红、苔薄微腻,脉浮。中医诊断:白疕,证属血热内蕴、风邪犯表。治以散风解表通窍为主,兼以清热凉血:生龙骨(先煎)45 g、煅牡蛎(先煎)30 g、炒防风20 g、侧柏炭20 g、地榆炭20 g、荆芥炭20 g、荆芥穗15 g、白芷15 g、连翘30 g、麻黄根15 g、紫苏叶15 g、辛夷(包煎)15 g、白花蛇舌草30 g、半枝莲25 g、半边莲20 g。14剂,每日1剂,水煎服。

2018年3月17日二诊。未见新发点滴状皮损,原斑丘疹红色稍淡,鳞屑增多,瘙痒较前明显减轻,仍偶有鼻塞,鼻腔及眼周瘙痒减轻但未消失,小便正常,大便每日1~ 2次,质稍干。舌红、苔薄,脉浮。方药:生龙骨(先煎)45 g、煅牡蛎(先煎)30 g、黄芩10 g、侧柏炭20 g、地榆炭20 g、茜草炭30 g、大黄炭20 g、牡丹皮15 g、荆芥穗15 g、白芷15 g、连翘30 g、麻黄根15 g、泽泻15 g、车前草15 g。14剂,煎服法同前。

2018年3月31日三诊。皮损明显消退,色淡,斑丘疹变薄变小,无明显瘙痒不适,鼻塞及眼、鼻周瘙痒不明显,小便调,大便每日1~ 2次。舌红、苔薄白,脉濡。方药:生龙骨(先煎)45 g、煅牡蛎(先煎)30 g、麻黄根6 g、地榆炭30 g、白茅根20 g、生地黄20 g、麸炒莱菔子15 g、猪苓15 g。30剂,煎服法同前。续服1个月,皮损完全消退。2018年8月11日随访,未见反复。

按语:银屑病患者兼有过敏性鼻炎或皮肤过敏性疾病者并不少见,二者发病进展多有相关性。初诊时,患者表证较突出,结合皮损颜色及舌脉,可知为风邪犯表,肌表气血郁滞不通,加之素有血热,瘙痒较重,故重用解表散风通窍药祛风止痒;以生龙骨、煅牡蛎重镇安神;地榆炭、侧柏炭凉血止痒,标本兼顾;又患病日久,兼有湿邪和瘀滞,故以麻黄根祛湿解表,半枝莲、半边莲、白花蛇舌草清热解毒、化瘀利尿,引湿热外出。全方多味药物炭用,取其清热之用,而不过于凉遏。二诊时,表证明显改善,故减祛风解表及通窍药,而以清热凉血治本为主。皮损颜色转淡提示血热减轻,故减少清热之白花蛇舌草、半枝莲、半边莲,换用泽泻、车前草清热利湿。因大便干,故佐大黄炭凉血通便。三诊时,皮损及相兼症状均得到明显改善,故治疗上对药味进行较大调整,减少清热凉血药,并去除祛风药,引邪外出之药改用性平之猪苓淡渗利湿。但血热日久不免伤阴耗血,故注重滋阴,加用白茅根、生地黄等兼有滋阴之凉血药。治疗的不同阶段各有侧重。初诊以散风解表为主,去其标;二诊以清热凉血之品,治其本;三诊以凉血滋阴之品,固其本。

04

小结

银屑病治疗多需长期用药,故黄教授尤其重视药物肝肾毒性和安全性的观察,在40年行医生涯中,不断去除长期服用可能引起肝肾损伤的中药,并尽可能地精简药味,灵活调整用药。多结合患者自身情况,针对多个症状选择最合适的药物,使一种药尽可能多地应对多种病机,做到一药数功、执简驭繁。黄教授的诊疗思路也充分体现了中医个体化诊疗的特点,使患者受益最大化。

     参  考  文  献       

[1]吕宏蓬,张广中,陈维文,等.中药抑制银屑病血管新生的研究进展[J].环球中医药,2019, 12 (6) :967-972. DOI:10.3969/j.issn.1674-1749.2019.06.043.
[2]代淑芳.银屑病中医体质与辨证分型的相关性探讨[J].中华中医药学刊,2017,35(11):2940-2942. DOI: 10.13193/j.issn.1673-7717.2017.11.057.
[3]刘欢苇,王燕,李萍,等.中医药治疗银屑病临床研究进展[J].中医临床研究,2019,11(9):89-90. DOI:10.3969/j.issn.1674-7860.2019.09.036.
[4]余杨.徐小云治疗寻常型银屑病经验[J].广西中医药,2020, 43 (1) :50-52. DOI :10.3969/j.issn.1003-0719.2020.01.020.

基金项目:中国中医科学院优秀青年科技人才(传承类)培养专项(ZZ13-YQ-127);中国中医科学院基本科研业务费自主选题项目(zz130305)

作     者:徐春艳,陈超,黄尧洲,陈颜颜

作者单位:北京市丰台中西医结合医院皮肤科;中国中医科学院中医药信息研究所中医药知识组织与标准研究中心;中国中医科学院西苑医院皮肤科;北京老年医院皮肤科

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2020年12月22日

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