皮肤伤口包扎 VS 暴露如何选？一个案例教你掌握

案例再现

2020-11-29，肿瘤科 A 医生在骑电瓶车时被后面开上来的一辆电瓶车撞上，导致双下肢及右手皮肤檫伤。

由于外伤发生时间是在晚上十点多，当天晚上 A 医生没有上医院就诊，而是在家简单处理了一下伤口。家里只有 75% 酒精，他就用酒精在伤口上喷洒消毒一下。

2020-11-30，A 医生一早去外科门诊就诊，外科医生让其不用包扎，将伤口暴露着就可以。毕竟是冬季，伤口暴露着就会与秋裤发生粘连，A 医生就用无菌纱布简单包扎了一下伤口。

2020-12-01，笔者发现 A 医生走路一拐一拐很痛苦的样子，一问才知道他受伤已经两天了。

不看不知道，一看吓一跳，双下肢皮肤擦伤还是挺严重的。皮肤擦伤通常会累及表皮和真皮层，虽然受伤已有 43 小时，擦伤部位红肿疼痛明显，渗液多，并有局部感染倾向。

幸好是在冬天，外裤比较厚实，才使得破损处没有明显的异物嵌入。

看到这样的伤口，笔者建议 A 医生采用湿性愈合敷料进行包扎处理，这样渗液不会粘连秋裤和被子，舒适度也会更好。最后，A 医生决定用湿性愈合敷料对该伤口进行处理。

从 2020-12-01 至 2020-12-17，经过 7 次换药，A 医生的双下肢伤口已经愈合了 95%，他对整个换药过程感到十分满意，也对湿性愈合敷料有了新的认识。

接下来，我们以右下肢的伤口为例，一起来看一下伤口的处理和发展过程。

第 1 次换药：2020-12-01

局部处理：

创面用碘伏棉球消毒 2 遍，再用生理盐水棉球将伤口清洗干净，待干；

破损处皮肤用银离子藻酸盐敷料 4 cm*6 cm 覆盖，外用水胶体透明贴 10 cm*10 cm 固定。

第 2 次换药：2020-12-02

伤口评估：伤口渗液量较多，揭开敷料，伤口按上述方法进行消毒处理后，可见之前黑痂部分已溶解，肉芽新鲜，周围红肿明显消退。

局部处理：内层敷料继续用银离子藻酸盐敷料，外层改用泡沫敷料进行固定。

第 4 次换药：2020-12-07

伤口评估：渗液较前减少，肉芽新鲜。

局部处理：右下肢继续按上一次换药方法进行，左下肢膝盖伤口内层敷料不再使用银离子藻酸盐，直接用泡沫敷料覆盖。

第 6 次换药：2020-12-14

伤口评估：伤口渗液明显减少，创面明显缩小。

局部处理：伤口消毒后，用生理盐水清洁，待干，改用水胶体溃疡贴固定。

其中右下肢伤口在水胶体溃疡贴外用透明薄膜敷料二次固定（为防止脱落），左下肢膝盖采用新型水胶体溃疡贴敷料进行固定（该敷料特点是：中间部分为水胶体溃疡贴，周边蝶形部分为水胶体透明贴）。

第 7 次换药：2020-12-17

伤口评估及处理：伤口渗液明显减少，右下肢伤口 1 x 1.5 cm、左下肢伤口 1 x 0.5 cm 处尚未完全愈合，继续采用水胶体溃疡贴 透明薄膜敷料进行固定。

案例讨论

皮肤擦伤是钝性致伤物与皮肤表皮层摩擦而造成的以表皮剥脱为主要改变的损伤，又称表皮剥脱，是常见的创伤之一。

对于本文这样的皮肤擦伤，笔者咨询了外科医生，他的建议是：创面用碘伏消毒，生理盐水清洗，然后覆盖凡士林纱布，外面再用无菌纱布覆盖。如果有感染，也可以用百多邦软膏涂抹局部。一般早期 1～2 天换药一次，预期愈合时间一个月左右。

笔者通过采用湿性愈合敷料进行换药，除了第一次换药时外层敷料（水胶体透明帖）选择不当，致渗液吸收受到影响，后改用泡沫敷料外固定后能将渗液快速锁定，如此可保持一周换药 2 次的频率，节约了每次换药的时间，减少了换药成本。

使用湿性愈合敷料进行换药，最终可以加快愈合时间、减少创面瘢痕形成，并减轻患者诊治过程中的痛苦，提高患者生活质量。因此，湿性愈合处理皮肤擦伤值得在临床推广。

湿性愈合理论及敷料选择

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擦伤处理的主流理念？

目前对于擦伤处理的主流理念为：清创前外敷麻药或肿胀麻醉，彻底清除创面的异物组织，使创面处于湿润的环境中愈合，表面可使用生长因子（糖尿病患者添加胰岛素），必要时辅助照射治疗；过深的擦伤或较多的异物组织清除后使用皮片移植或皮瓣转移修复。

擦伤的愈合需要患者及医护人员的共同努力，除了医生妥善的处置外，患者在恢复期间的饮食及不良习惯的改变、护士对患者关于创伤知识的宣教及心理的疏导都会影响最终效果。

2

何谓湿性愈合环境？

以往治疗擦伤常于清洗创面后令其自行结痂或用干燥结痂的药物。随着医学理念的进步及患者对诊治要求的提高，人们发现结痂后的伤口与外敷料粘连较紧，换药时患者疼痛明显且存在痂皮下积脓的情况，这些均会使创面愈合时间推迟并且加深创面。

自 20 世纪 60 年代 Winter 博士发现湿润的环境更有利于猪上皮细胞的增殖，之后众多学者的研究证明了该理论。现在湿性愈合理论已成为被外科大夫广泛接受的理论。湿性愈合即使用湿性敷料或软膏等覆盖创面，使创面表面形成湿润的环境。

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什么是湿性愈合治疗机制？

湿性愈合治疗机制主要包括以下几个方面：

1、湿性愈合可以加快表皮细胞迁移速度，促进上皮细胞的增殖；

2、其保温的特性可以使细胞释放多种细胞因子，从而促进肉芽组织的生长，保湿形成的低氧环境可以促进毛细血管的增殖；

3、有利于伤口的渗出，渗出液释放及激活的酶可以促进坏死组织的溶解；

4、相对密封且 pH 较低的环境可以使细菌的生长受到抑制，从而一定程度上降低了感染率；

5、相对稳定的环境可以保护创面的神经末梢，换药时可避免创面渗出与敷料的粘连，减轻了创面的痛感。

6、更多的研究显示，湿性愈合最终可以加快愈合时间、减少创面瘢痕形成，并减轻患者诊治过程中的痛苦。

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常用湿性愈合敷料有哪些？

目前国内常采用的湿性敷料有水胶体敷料、银离子敷料系列、泡沫敷料及藻酸盐敷料等。在临床工作中可以根据具体情况选择药物。

各种敷料的特性及效果如下：

水胶体敷料：减压及吸湿作用较强，表面有一层半透膜使创面免受外部细菌感染。

水胶体敷料的结构特点及作用机制：

银离子或纳米银敷料：主要用于渗出较多、甚至感染的创面，因银离子可以对细菌产生毒性杀菌作用，可用于急诊来院但时间较长（大于 6 h 小于 12 h）的患者。

藻酸盐敷料：对渗出的吸收效果较好，止血作用及保湿效果强。

泡沫敷料：渗液吸收能力强，泡沫垫可缓冲外界压力，适用于易与外界接触的四肢或关节等处。

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常用湿性软膏有哪些？

如果没有这种湿性愈合敷料，涂抹湿性软膏后外覆凡士林敷料可形成湿润的愈合环境。

湿性软膏主要有：

莫匹罗星软膏：是一种具有消炎及灭菌效果的亲水性软膏，主要成分是苯扎氯铵，对皮肤无明显刺激性，广泛应用于整形外科及皮肤科，适用于急性创面。

红霉素软膏：相对莫匹罗星偏油性，润滑效果更好，抗炎作用更强，属于大环内酯类抗生素，其与后者适用的菌谱有所不同。

清创胶：适用于创面存在坏死组织或结痂，然而患者擦伤后急诊来院则该药物不太适用。

排版：刘海洋

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