【裘沛然：治疗眩晕案四则】
国医大师裘沛然是我国著名的中医学家，临床以善治疑难杂病著称，活人无数，医泽广被。本文试从裘沛然眩晕病医案探析其学术思想，以飧中医同道。
王某，女，44岁。1992年9月23日初诊。诉头晕2月。近2个月头晕不舒，伴心悸，夜眠欠安，纳少，月经周期缩短。有时胃部不适。既往有胃病史，曾在外院作血糖生成指数示：“胃黏膜增粗”。无高血压史，3年前发现有颈椎病。刻下：头晕，心悸，神疲，手指麻木，眨眼痛，夜眠欠安，纳少，略肥胖，BP124/78mmHg，心肺听诊无异常，舌苔薄脉细弦。
辨证分析：本案X线颈椎片证实颈椎增生，颈椎病是全身性疾患的一种局部表现。外伤、劳损、风寒湿邪是致病的外因，肝肾亏损，筋骨衰退是其内因。肾主骨生髓，肝藏血主筋。人到中年以后，肝肾由盛转衰，筋骨得不到精血的充分濡养，逐渐退化变性。在外伤，劳损，风寒湿侵袭等外因影响下，导致局部气血运行不畅，经络阻滞而发痛。而局部的病变又可进一步影响脏腑功能，产生眩晕、麻木等症状。
诊断：眩晕；胃脘痛（西医称为颈椎病；慢性胃炎）。
治则：温阳通络合辛开苦降法。
药用：熟附子12g，桂枝15g，制半夏15g，川连12g，黄芩20g，生姜2片，大枣7枚，党参24g，甘草20g，牡蛎30g。7剂。嘱咐注意饮食。
9月30日二诊：头晕减，心悸时作，夜寐欠酣，腰酸足跟痛，大便溏。舌苔薄脉细。再守上方为治。上方加杜仲15g，怀牛膝15g。7剂。
10月21日三诊：药后头晕腰酸均减，心悸时有，夜寐多梦，胃纳欠馨，舌苔根部微腻，脉细。仍宗前意化裁。药用：熟附块12g，桂枝20g，生甘草20g，龙骨齿（各）24g，牡蛎30g，川连12g，党参20g，黄芩24g，干姜15g，生姜4.5g，大枣5枚。14剂。
1993年1月6日四诊：头晕好转，月经来潮净后，头晕又加重，耳鸣，视物模糊，舌苔薄稍腻脉弦细。再投前法损益。处方：桂枝18g，炙甘草20g，龙骨齿（各）24g，左牡蛎30g，熟附块12g，生白术20g，党参20g，川连12g，干姜18g，生姜3片，大枣5枚。7剂。
3月10日五诊：头晕已除，近头痛2次，口干，视物模糊。月经正常。舌苔薄。药用：当归20g，熟地30g，黄芪30g，杞子15g，女贞子12g，白芷12g，细辛10g，川芎12g，谷精草15g，褚实子12g，龙胆草9g，菊花12g。14剂。
3月24日六诊：诸症均安，原方续服于14剂。
按本案主症有2个：头晕及胃脘痛。前者属颈性眩晕，治疗颇不容易；后者乃胃炎，病易反复发作。
裘沛然治疗头晕头痛惯用熟附块、生白术二味，熟附子是一种温经散寒的中药，面色苍白可能就是因为身体内有一些寒气，所以去除这些寒气，用熟附子的效果很好。熟附子有很强大的回阳作用，对于畏寒，四肢冰冷的人来说，有很好的治疗效果。同时，熟附子可以补益阳气，疏通经络，用来补肾最好搭配肉桂。熟附子除了较强的祛寒作用，还可以起到一定的止痛作用。白术是一种比较常用的中药药材，它在治疗疾病上有着突出的效果，能健脾益气，燥湿利水，而且还能止汗，安胎。可以说白术的药用价值是非常的多的。生白术可用于水湿停留、痰饮、水肿。治寒饮可与茯苓、桂枝等配伍；治水肿常与茯苓皮、大腹皮等同用。还用于脾胃虚弱，食少胀满，倦怠乏力，泄泻。补脾胃可与党参、甘草等配伍；消痞除胀可与枳壳等同用；健脾燥湿止泻可与陈皮、茯苓等同用。生白术也可用于表虚自汗。本品与黄芪、浮小麦等同用，有固表止汗之功，可治表虚自汗。
本医案裘沛然用仲景真武汤法，以温阳化饮；对伴有心悸惯用桂枝、甘草二味，取辛甘化阳；胃脘不舒习用半夏泻心汤法。三法皆取法于仲师。其中加减运筹，圆通应变，每能取效。本案即是一份。皇甫谧曾云“仲景垂妙于定方”，裘沛然对此句最为心折，而仲景法往往取其配伍之妙用，谓最可师法者。
医案二
朱某，男，36岁。1992年6月25日初诊。诉头晕2月。患者从今天4月5日突然感觉胸闷头晕，医务室测BP180/115mmHg，经治疗后恢复正常。平时经常头晕，伴胸闷不舒，夜眠易醒，白昼则神疲欲眠，头重如裹，记忆力下降，夜间怕冷，二便尚调。过去史尚健，无明显器质性病变。刻下：头晕仍在，主诉甚多，但对答切题，情绪较紧张，面色稍黯然不泽，心肺(－)，BP115/90mmHg，舌苔黏腻，脉细弦。
辨证分析：患者素体健康，因突然发现高血压后情绪十分紧张，夜寐不安，昼则头昏目眩，思虑过度，心脾两虚，胸闷苔腻，系痰浊积于胸中，《景岳全书》有云：“神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”本案一由痰浊之扰，一由心脾不足，神不安舍故不寐，不寐则眩晕。
诊断：眩晕；（心脾两虚，痰浊中阻型）不寐（西医称为神经官能症）。
治法：补养心脾，安神定志，清化痰浊。
方药：炙甘草18g，怀小麦30g，大枣7枚，酸枣仁15g，合欢皮15g，荷叶3g，石菖蒲19g，牡蛎30g，煅龙骨30g，苍白术（各）15g，熟附块10g，黄芪30g。7剂。嘱咐注意情志调摄。
7月1日二诊：药后症情稳定，胸闷苔腻略减，头晕头胀沉重，神疲乏力，睡眠仍欠安顿，BP124/80mmHg，舌苔白腻脉小弦，患者情绪仍较紧张。改拟温胆汤法。药用：制半夏15g，陈皮12g，茯苓15g，生姜4.5g，大枣5枚，枳壳15g，竹茹4.5g，龙胆草9g，白芷12g，熟附块12g，生黄芪35g。7剂。
7月8日三诊：症无进退，情志之痛总宜调神为上策。诉近日头胀麻木感，头部沉重如裹，后枕部作胀，夜眠稍安，但仍不能酣睡，舌苔薄腻脉弦，BP128/90mmHg。改拟当归六黄汤滋阴泻火，佐以平肝化痰。药用：当归18g，生黄芪30g，生熟地（各）24g，川连12g，黄芩24g，川柏15g，焦山栀12g，茯苓15g，天竺黄12g，龙胆草10g，陈胆星10g，羚羊角粉0.3g（分吞）。14剂。
8月2日四诊：眩晕好转，眠又欠安，精神疲乏，记忆力不佳，头胀头痛，二便调。舌苔白厚腻，脉弦。治仍平肝化痰辟浊。药用：羚羊角粉0.6g，龙胆草12g，熟附块12g，石菖蒲12g，广郁金15g，生黄芪40g，白芷12g，川连12g，制半夏15g，茯苓12g，川芎12g，生姜4.5g，大枣5枚。7剂。
8月12日五诊：症情略好转，近赴外院心理检查，结论：智商及记忆商正常。脑血流图检查正常。BP135/70mmHg，舌苔同前。仍宗原方出入。药用：制半夏15g，茯苓12g，石菖蒲12g，广郁金15g，远志6g，川连12g，牡蛎30g，龙骨齿（各）20g，白芷12g，龙胆草12g，川芎12g，熟附块12g，桂枝15g，生姜4.5g，大枣5枚。7剂。
按心之官则思，过度思虑，心血暗耗，心失所养，虚火内扰，神动不安。性情抑郁之人，肝郁犯脾，痰浊内生。本案患者思虑不解，情志抑郁，以致痰浊生，心阴亏，神不安。情志之病，“先治其心，必正其心，乃资于道”“情欲之感，非药能愈，七情之病，当以情治”。古人之言，询非虚语。否则，药虽逍遥，人不逍遥，仍然罔效。
医案三
叶某，男，38岁。1992年8月12日初诊。诉发作性眩晕、肢体麻木5月。患者近五个月来，遍身麻木，头晕头胀，肩背酸痛，胸闷不畅，烦躁不安，夜寐梦多，手足欠温，有时有不自主抖动，二便调。患者情绪较紧张，曾经各医院作EKG、EEG、头颅CT等，均无异常发现，经某医院神经科查血钾3.6mg%，服中西药数月未愈。既往尚健，无高血压、神经衰弱等病史。刻下见身体麻木，头晕头胀较剧，伴肩背酸痛，胸闷不畅，烦躁不安，夜寐梦多，手足欠温，时颤动，面色稍黑，情绪颇焦虑，对答切题，心肺(－)，BP110/70mmHg，四肢活动好，舌苔薄脉小弦。辨证分析：引起眩晕原因甚多，概括起来不外风、火、痰、虚四端，更常见的为数者夹杂为患。本案烦躁不安为虚火内扰之征，四肢抖动、眩晕时作为风象，浑身麻木乃气血不和之征。
诊断：（气血阴阳失调，风火上扰型）眩晕（西医称为神经官能症）。
治法：补气活血，燮理阴阳，平肝祛风。
方药：黄芪40g，丹参20g，生熟地（各）20g，川连10g，熟附块12g，黄芩24g，川柏15g，羌活18g，当归18g，大蜈蚣2条，炙僵蚕15g，生石决明30g。7剂。
8月19日二诊：全身麻木药后有减，项背及二肩仍有酸胀感，胸闷耳鸣胸痛，心中怅然恐慌，四肢乏力酸软，二便调，舌苔薄脉弦细。取前意佐以甘麦大枣汤法。药用：黄芪40g，羌活18g，熟附块12g，桂枝15g，川连10g，丹参20g，延胡索20g，煅磁石24g，党参18g，甘草15g，淮小麦30g，大枣7枚。7剂。
8月26日三诊：全身麻木基本消除，胸闷耳鸣，心慌头胀仍有，眩晕好转，四肢酸软，夜寐欠佳。舌苔根部微腻，脉弦细。再以前法化裁。方药：黄芪40g，防风己（各）15g，生白术20g，桂枝18g，生甘草18g，制半夏15g，丹参24g，川连10g，枣仁15g，石菖蒲9g，远志6g，党参18g。14剂。
11月11日四诊：头晕头胀，耳鸣胸闷均减轻，近2天来胃脘部有闷痛感，按之舒，咽痒咯痰较浓，纳尚可，二便调，浑身麻木已除，舌苔薄，脉弦细。症已缓解，改调和胃气。药用：生白术20g，川连12g，党参20g，高良姜12g，制香附12g，生姜3g，大枣5枚，干姜15g，黄芩12g，生甘草18g，延胡索18g，牡蛎30g。7剂。
按患者麻木、眩晕五月，久经多项检查，无明显异常发现，考虑系官能症可能。从中医诊断分析，眩晕的成因甚多，丹溪有“无痰不作眩”，景岳有“无虚不作眩”，虞搏有“血瘀致眩”，但从临床看，更多的是风火痰瘀虚交相为患，属本虚标实。
裘沛然治本案以协调气血阴阳为主，兼以平肝祛风，先投当归六黄汤加附子、丹参、蜈蚣、僵蚕、石决明等。用附子者效法仲景真武汤治“心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者”之意。裘沛然每用附子治头眩头痛诸症，即使无明显寒象，经过适当配伍，也能取得较好疗效。可见一药之用，不可妄言，什么情况下可用，什么情况下不可用。其原则有二条“有是病用是药”，适当配伍，所谓“去性取用”是也。
当归六黄汤原为阴虚盗汗而设，裘沛然用此方非囿于盗汗一症，诸如肝硬化、慢性肾炎及其他杂病等。此方补泻兼施，气血并调，本案中伍以附子，则有燮理阴阳，协调气血之功，是案数剂后诸症显减，可见一方之用，也不可泥执。治病以方，用方在人，法不必拘，方不应泥，古方今病皆相能也。
医案四
蔡某某，女，50岁。2005年8月25日初诊。诉眩晕、四肢震颤6个月。患者6月前行子宫切除术，术后出现步行不利，蹒跚不稳，四肢震颤，站立后眩晕明显，并呈进行性加重，天气转凉时自觉四肢寒冷，语言不利，夜尿3～4次/日，大便干结。CT检查示轻度脑萎缩。舌淡，苔薄，脉细。
方药：黄芪35g，桃仁15g，西红花1g，熟地24g，川芎15g，当归18g，干地龙15g，赤白芍（各）15g，蜈蚣2条，全蝎粉（另吞）3g，炙僵蚕15g，莪术18g，丹参18g。14剂。
上方加减调治2月余，患者血压基本稳定，直立时120/70mmHg，卧位时140/70mmHg。站立时颤抖减轻，无眩晕。
按患者因子宫切除术后发生直立时眩晕，伴四肢震颤，行走不利，说明本病与手术损伤有关，可能为手术后遗症。术后最易损伤气血，该病为血虚筋脉失养致四肢震颤，行走不利；气血亏虚不能上荣头目，致头晕目眩，治疗当以益气养血祛风为务。裘沛然又喜在养血药中加活血之品，如桃仁、西红花、赤芍、丹参等，提高治疗效果，故全方以桃红四物汤为主加祛风通络药全蝎、僵蚕等以止眩晕。经治三诊，眩晕明显好转。（来源：中国中医药报， 作者：王庆其 李孝刚 邹纯朴 梁尚华 王少墨 裘世轲 上海中医药大学）