国医大师路志正:小陷胸汤无专病,辨明主证治疑难
华医世界
图*国医大师路志正教授
古之先贤多认为小陷胸汤为治疗小结胸病之专方，如《医方考》有云：
“三阳经表证未去而早下之，则表邪乘虚而入，故结胸。结胸者，阳邪固结于胸中，不能解散，为硬为痛也；
按之则痛者，不按犹未痛也，故用小陷胸汤。黄连能泻胸中之热，半夏能散胸中之结，瓜蒌能下胸中之气。
然必下后方有是证，若未经下后，则不曰结胸”。
国医大师路志正教授认为临证凡痰热互结者，不可拘泥何病，皆可以小陷胸汤治之。
今天，小师妹将其临床运用小陷胸汤的经验分享如下，供优秀中医师一同交流学习。
清化痰热治疗代谢综合征
代谢综合征（MS）是指人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群。
其中心环节是肥胖和胰岛素抵抗，主要是肥胖症尤其是中心性肥胖，代谢综合征患者具有糖尿病、心脑血管疾病危险因素。
中医认为该病因于过食肥甘厚味，壅滞中焦，脾胃升降枢机不得斡旋，运化失职，导致人体津液代谢和血流障碍，而形成痰浊，痰浊阻滞血脉而产生瘀血，这些病理产物，可阻滞中焦、心脉、脑窍及血管而发生多种病变。
故本病的早期治疗以清化痰热为主，以阻滞病情的进一步发展，路老临床善用小陷胸汤加减治疗，获得较好疗效。
病案举例
患者甲，男，53岁，汉族，北京大兴人
2008年1月15日初诊
主诉：胸闷5年。
现病史：胸闷，少痰色浅黄，易咯出。大便日一次，有不尽感，小便可，面色浮红。舌体胖，质紫暗，尖红，苔薄白，脉沉滑。
既往史：高血压，平素血压偏高100/145mmHg，高脂血症，糖尿病。
形体丰腴，痰湿体质，体重105kg，身高170cm。
治以宽胸涤痰，清化痰热和胃。
用药：
瓜蒌20g，竹半夏12g，黄连10g
竹节参12g，太子参15g
石菖蒲12g，郁金12g
炒杏仁9g，炒薏苡仁30g
厚朴花12g，荷叶12g
炒三仙各12g，泽泻15g
茯苓30g，生白术15g
莱菔子15g，藿苏梗各9g
14剂。
1月29日复诊
药后胸闷症状好转，痰量减少，痰白易出。睡眠佳，大便爽利，日一次，进食量多体力正常。小便频急，尿不痛，无灼热感。
上方去荷叶、藿梗、苏梗，加醋莪术12g，槟榔片10g，14剂。
配合茶饮方：
生白术30g，泽泻15g，玉米须30g，草决明15g，炒枳壳15g，砂仁10g（后下），荷叶20g，车前草15g
代茶饮，14剂。
2月12日三诊
药后胸闷症状基本消失，痰量进一步减少，色白易出。小便频急亦见好转。
治宗前法，原方加减，去荷叶、藿梗、苏梗，生白术改20g，加虎杖18g，醋莪术12g，14剂。
茶饮方：荷叶改30g，14剂。
按：
黄连清热泻火，半夏化痰开结，二药合用，辛开苦降，善治痰热内阻。
更以瓜蒌实荡热涤痰，宽胸散结。辛开苦降，既消痰热之结，又开气郁之痞；
炒杏仁、茯苓、生白术、炒薏苡仁、泽泻宣上健中畅下，使痰湿从三焦分消；
石菖蒲、郁金清热化痰开窍；
炒三仙、莱菔子消食化痰；
厚朴花、荷叶、藿梗、苏梗化湿升清；
竹节参、太子参益气补虚，共奏清热化痰、宽胸散结之功。
使得痰热得清，脾胃功能得复，诸症得愈。
涤痰降浊除噫气
噫气，又名嗳气，胃中浊气上逆，经食管由口排出气体，是消化系统疾病常见症状之一。
多因饮食不节，外感风寒，忧思过度，暴怒伤肝，病后体虚，年迈体弱，胃虚气逆所致。主要病机是脾胃不和，胃气上逆。
胃为水谷之海，若因饮食不调，起居不时，致脾之清阳不升，胃之浊阴不降，或胃中生痰生火，或脾胃虚衰，致使胃气上逆而为噫气。
治疗上应分寒热虚实而施治，实热者当凉泻，虚寒者当温补，治皆当调理脾胃，降逆为法。
病案举例
患者乙，女，51岁，北京人
2008年9月3日初诊
主诉：胸骨疼，食管烧灼感，胃中嘈杂，打嗝2个月。
现病史：泛酸，打嗝，胸骨后痛，食管烧灼感，纳呆，咳嗽有痰，早搏，舌苔前半部花剥，脉弦细小数，大便干，3～4日一行。
既往史：慢性胃炎20年。
治以宽胸涤痰，和胃降浊。
小陷胸汤加减
用药：
瓜蒌20g，黄连8g，清半夏10g
代赭石15g，旋覆花10g
枇杷叶12g，紫苏梗12g
藿香梗12g，茵陈15g
煅瓦楞20g，炒枳实15g
炒杏仁9g，炒薏仁30g，甘草6g
14剂，水煎服。
药后，泛酸，打嗝，食管烧灼感缓解，继以上方进退，7剂后诸症好转。
按：
患者素有胃炎病史，加重2个月，打嗝不止，出现胸部疼，食管烧灼感，不能吃饭，只能喝粥，酸辣食物则加重等症状，且舌质花剥苔，表明胃阴已伤，胃酸分泌较多；
而且咳嗽有痰，舌中后部苔白腻，表明痰湿阻滞；
出现脸红，出汗，失眠，脉弦细小数等症状，
当以宽胸涤痰，清热化痰和胃为法，
其中半夏、瓜蒌、煅瓦楞、杏仁、炒薏仁、旋覆花消痰散结消痞，
黄连、枇杷叶、茵陈、代赭石清热降逆除噫，
紫苏梗、藿香梗、枳实宽胸理气，
煅瓦楞制酸止痛，甘草补脾和胃。
如此，痰消痞软，浊气得降，噫气可除。
清热涤痰治心悸
心悸是临床常见心系病症之一，虚者多为脏腑气血阴阳亏虚，实者多因痰饮，瘀血，火邪内扰而致。
痰热扰心出现心悸时发时止，胸闷烦躁，口苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。
治以清热化痰，宁心安神，方用小陷胸汤，黄连温胆汤等加减治疗，痰热日久易耗气伤阴，加重心悸，反复发作者，应进一步给予扶正药物。
病案举例
患者丙，男，38岁，汉族，已婚，北京人
2009年1月21日初诊
主诉：心悸伴心前区疼痛2年，尿频尿痛1年半。
现病史：心慌，心前区时痛，尿频，尿道烧灼感，腰痛难忍，脚后跟痛，心情烦躁，大便2～3d一行，醒后难入睡，舌质红，苔薄黄，沉滑数。
辨证为痰热结胸，下移小肠。
治以宽胸涤痰、清心导赤。
方用小陷胸汤加味治疗
用药：
瓜蒌15g，清半夏9g，黄连8g
栀子8g，豆豉10g，麦冬10g
生地12g，竹叶10g，小麦20g
益智仁9g，肉桂3g
益母草12g，八月扎12g，甘草6g
14剂。
药后症减，嘱原方再进14剂巩固治疗，随访3个月未发。
按：
本患者心悸，心前区时痛，心情烦躁，舌红薄黄，脉沉滑数，正为痰热内结之证，清人张景焘之《馤塘医话》云：
“人之体脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。
然必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随症治之”。
本案由于病程日久，热移小肠，故出现尿频，尿灼痛感，病因未除，反复发作。
痰热日久伤阴，出现大便干、心悸、心慌之症。
药用瓜蒌清热化痰，
黄连泻热降火，
半夏降逆消痞，
辛开苦降，清热涤痰，散结开痞；
栀子，淡豆豉清心除烦；
生地、麦冬、竹叶、小麦、益智仁滋阴补虚，清心导赤；
益母草、八月札条畅气机；
少佐肉桂3g引火下行
灵活应用古方，辨证精准，故取效良好。
现代文献中也颇多以小陷胸汤加味治疗心血管疾病的报道。
调脾胃化痰湿治疗眩晕
眩晕可由风、痰、湿、虚所引起，中医有“无风不作眩”“无痰不作眩”“无虚不作眩”的说法。
在临床上凡风火上扰、痰浊中阻、阴虚阳亢、心脾血虚、中气不足、肾精亏虚皆可导致眩晕。其中又以痰浊中阻型眩晕最为常见。
此种类型的眩晕多由于饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，水谷运化失常，湿聚而生痰，痰阻中焦使清阳不升、浊阴不降而发病。
治疗此类病症，路老皆以上病治下，调理脾胃，立足中焦，化痰湿而解决眩晕。
病案举例
患者丁，女，30
主诉：头晕2年。
现病史：头晕，工作紧张时诱发，面部发热色红，心慌，眠差多噩梦，恶心频作，时感心烦热，平素喜饮冷、辛辣，体形丰腴，体重80kg，身高162cm。
治宜调脾胃，化痰湿，涤痰降浊而治眩晕
用药：
瓜蒌20g，黄连10g，姜半夏12g
枇杷叶12g，荷梗（后下）12g
紫苏梗（后下）12g，炒杏仁9g
炒薏仁30g，茯苓30g
僵蚕10g，胆南星10g，天麻12g
生白术20g，炒莱菔子15g
珍珠母（先）30g，生姜一片当引
14剂，水煎服，1剂/d。
药后头晕明显缓解，继以前方进退，再服14剂后诸症消失。
按：
本案患者，诱因是情志不舒，头晕发作时伴有心慌，恶心，心烦，且体态丰腴体内应有痰湿之邪上扰清窍，痰热结于心下，气血运行不畅，证属痰热内蕴，肝气挟痰上扰之证。
朱丹溪云：“无痰不作眩”，故此证立足于调中焦，清化痰湿，疏肝理气为法。
药用瓜蒌清热化痰，
黄连泻热降火，
半夏降逆消痞，辛开苦降，清热涤痰，散结开痞；
荷梗、薏苡仁、茯苓利水化湿；
枇杷叶、胆南星、僵蚕化痰降气；
天麻平肝熄风；
生白术、莱菔子理气通便；
珍珠母镇静安神。
全方化痰湿利水，化痰降浊降气，通便泄浊，调肝安神，故邪去正安，抓住了病机所在，眩晕得以缓解。
路老认为小陷胸汤从治法上属和解之剂，痰饮邪热阻滞中焦，从而变生他病，诚如魏荔彤所云：“小结胸无实热之邪，但微热而挟痰饮为患”。
虽症状万千，但谨须抓住病机，临证自然效若桴鼓。
中焦脾胃居中为枢，交通上、下而灌溉四旁，脾胃功能正常则诸脏安和。
以小陷胸汤辛开苦降，豁痰散结，畅通中焦是路老调理脾胃治疗疑难杂症的具体体现之一。
小陷胸汤，临床多有灵活运用者。看完路老的临床对小陷胸汤的运用思路，您有什么新的想法，或者对小陷胸汤不同的理解吗？
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