痛上加痛？孕妈妈分娩前后，肾结石风险增加3.5倍！
肾结石在近年来越来越常见，尤其年轻女性是高发群体。而怀孕期间，辛苦的孕妈妈会发生很多种生理变化，而其中的一些因素叠加，会促成肾结石风险的增加，肾结石甚至是孕妈妈最常见的非产科入院诊断之一。据报道，每200-1500次怀孕中就有1次发生无症状的肾结石事件，而潜在并发症可能包括早产、胎膜早破、妊娠高血压、先兆子痫、尿路感染和流产。而由于担心辐射和药物影响，孕期肾结石的诊断和治疗也存在很大挑战。
然而，这些推测并未直接得到研究的证实，那么，怀孕是否真的会直接增加孕期前后的肾结石风险？
为了解决这些问题，近期发表的一项研究，评估了美国一项基于人口的匹配病例对照研究，945名15-45岁的首次有症状肾结石的女性和1,890名年龄匹配的女性对照者，评估怀孕前、怀孕期间和怀孕后不同时间的症状性肾结石风险变化（指出现侧腹痛或大量血尿，并且在影像学上有结石阻塞输尿管，或者有排泄物或手术取出的结石）。
结果发现，怀孕与症状性的肾结石的风险增加显著相关，在第二孕期开始增加，在分娩时达到高峰，并持续到分娩后1年。因此，相关的产前诊断和管理中，需要纳入肾结石的相关评估，尤其是对那些已经处于肾结石高风险的孕妈妈。
在第二和第三孕期（受孕第15周到第28周、第29周到分娩），出现症状性肾结石的几率明显增加（OR，2.00；P=0.007），在产后3个月内达到高峰（OR，3.53；P<0.001）。而后随着时间的推移而下降，到产后12个月时逐渐减弱，不再具有统计学意义。
图1显示了拟合模型，发现受孕后9.2个月的几率最高（OR，3.66；P<0.001）；由于我们队列中95%的孕妇分娩时的胎龄在8.3至9.5个月内，可以推断出无症状肾结石的几率在分娩前后达到高峰。
图1.怀孕前后，有症状的肾结石发生风险变化
在这个时间段内，与没有怀孕的妇女相比，经历怀孕的妇女（定义为从怀孕后三个月到产后1年内发生）发生症状性肾结石的几率明显增加（OR，2.24；P＜0.001），并且不因年龄、种族、时间段、先前怀孕或糖尿病或高血压史而有所不同（交互作用P＞0.05）。然而，与没有肥胖症的妇女相比，发现有肥胖症的妇女出现症状性肾结石的几率更高（交互作用的P=0.01）。
肾结石特征
根据肾结石成分、放射学检查结果和泌尿科干预措施。怀孕期间结石成分更可能是磷酸钙（羟基磷灰石）。怀孕期间较少进行肾结石影像学检查；如果有，也更有可能是超声检查。怀孕期间的肾结石较少是双侧的，数量也较少，不过也可能是由于考虑辐射的影响，优先使用超声造影。
结果与讨论
这项研究发现，在孕期发生的多重生理改变的作用下，怀孕是首次出现症状性肾结石的重要风险因素。症状性结石的风险从怀孕后三个月开始增加，在分娩后达到高峰，并在分娩后一年内恢复到基线，80%至90%的妊娠期症状性肾结石在第二和第三孕期表现出来。此外，由于近几十年来，年轻女性的症状性肾结石发病率增加了2-3倍，怀孕时肾结石风险的增加对产前咨询很重要，尤其是对那些存在其他肾结石风险因素的女性，如肥胖。
即使调整了年龄和合并症，妇女肾结石的发病率也随着既往怀孕次数的增加而增加（从0次的5%，1次的7%，2次的9%，3次或以上的12%）。
怀孕期间的多种生理变化叠加，促成了肾结石的高风险。输尿管被增大的子宫压迫在髂血管上；输尿管的蠕动也因孕酮水平的升高而受到影响。这两个因素导致了高达90%的孕妇出现不同程度的肾积水。肾积水导致的尿液淤积延长了尿液中石源性代谢物（如钙）的接触时间，加强了结晶和结石的形成。此外，怀孕期间会出现生理性高钙尿，可导致钙结石的形成。怀孕时肾小球滤过率的增加有助于增加钙的过滤负荷。由于胎盘产生的1,25-二羟基维生素D升高以支持胎儿骨骼的形成，孕妇的胃肠道吸收和骨骼动员的钙增加；由于1,25-二羟基维生素D水平升高导致甲状旁腺激素受到抑制，肾脏重新吸收过滤的钙质减少。
怀孕期间高钙尿症和较高的尿液pH值也解释了磷酸钙结石的倾向。这项研究发现89%的怀孕首次结石者存在磷酸钙结石。因此，与老年妇女或男性相比，怀孕是年轻妇女中羟基磷灰石结石普遍过高的重要原因之一。
怀孕期间的多种生理变化叠加，可能促成了肾结石的高风险。输尿管被增大的子宫压迫在髂血管上；输尿管的蠕动也因孕酮水平的升高而受到影响。这两个因素导致了高达90%的孕妇出现不同程度的肾积水，导致的尿液淤积延长了尿液中石源性代谢物（如钙）的接触时间，加强了结晶和结石的形成。此外，怀孕期间会出现生理性高钙尿，可导致钙结石的形成。怀孕时肾小球滤过率的增加会增加钙的过滤负荷。由于胎盘产生的1,25-二羟基维生素D升高以支持胎儿骨骼的形成，孕妇的胃肠道吸收和骨骼动员的钙增加；由于1,25-二羟基维生素D水平升高导致甲状旁腺激素受到抑制，肾脏重新吸收过滤的钙质减少。
怀孕期间高钙尿症和较高的尿液pH值也解释了磷酸钙结石的倾向。这项研究发现89%的怀孕首次结石者存在磷酸钙结石。因此，与老年妇女或男性相比，怀孕是年轻妇女中羟基磷灰石结石普遍过高的重要原因之一。
同时，尽管在产后，妊娠期间的生理变化（高钙尿症和肾积水）已经消失，但产后第一年的风险仍然升高。这可能是由于怀孕期间无症状的肾结石形成和生长，以及分娩后移入输尿管导致有症状的肾绞痛之间的滞后。为了避免辐射，优先使用超声检查，可能会导致在怀孕期间对小的肾结石检测不足。
另外，结石引起的疼痛和肾积水可能难以与怀孕本身的不适相区分。
尽管这项研究也存在一定的局限性，如只研究了大于20孕周的怀孕，没有观察到前三个月的肾结石风险增加，而大多数自然流产和选择性流产都发生在前三个月；孕期妇女可能因补钙的需要，增加钙和维生素D的摄入，但并没有相应的医疗记录支持相应分析等。
但总体来说，这项研究发现，怀孕会增加首次出现症状性肾结石的风险，这种风险在分娩前后达到高峰，并在分娩后1年内大幅下降。除了造成疼痛之外，肾结石还与不良的妊娠结果有关，在怀孕期间的手术方案也存在挑战。因此，可能需要对怀孕期间的肾结石风险进行产前咨询，尤其是对存在其他肾结石风险因素的妇女（例如结石家族史、肥胖或糖尿病）。
参考文献：
Charat Thongprayoon, et al. Risk of Symptomatic Kidney Stones During and After Pregnancy. Am J Kidney Dis.78(3):409-417. doi: 10.1053/j.ajkd.2021.01.008
本文由KKCN翻译，如涉及著作权问题，请与本公众号联系