糖友长期卧床，要小心下肢深静脉血栓

案例：糖友张先生因酮酸中毒进入医院接受治疗。入院一周后下床活动时，张先生突感腿部肿胀麻木，行走困难。检查后发现，张先生患上了下肢深静脉血栓。

深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞，两者合称为静脉血栓栓塞症。深静脉血栓形成常导致肺动脉栓塞和血栓后综合征，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。

病因和危险因素

2021/1/6

静脉血流滞缓

引起血液淤滞的原因很多，如长时间的制动、因病卧床、久坐、静脉曲张等。手术患者手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能；术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。

静脉壁的损伤

（1）化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。

（2）机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可引起静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。

（3）感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。

血液高凝状态

这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。先天性高凝状态原因有血栓抑制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常等，后天性高凝状态原因有创伤、休克、手术、肿瘤、长期使用雌激素、怀孕等。各种大型手术后血小板粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性；烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，降低抗凝血酶Ⅲ的水平，从而增加血液的凝固性。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。

综上所述，静脉血流滞缓和血液高凝状态是静脉血栓形成的两个主要原因。单一因素尚不能独立致病，常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。

临床表现

2021/1/6

最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成的患者，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。

严重的下肢深静脉血栓患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢深静脉血栓最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。

下肢深静脉血栓慢性期可发生血栓后综合征。主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。

糖尿病患者并发下肢深静脉血栓的原因

2021/1/6

下肢深静脉血栓形成有三个因素，血流缓慢、静脉壁损伤、高凝状态。患者长期卧床时，下肢肌肉泵功能、血液重力作用丧失，血流明显缓慢。当糖尿病患者发生非酮症高渗综合征等应激情况时，在脱水、低血压、循环功能不全等条件下，血流缓慢、血粘度及血液凝固性进一步增加。同时，有高血糖、高血脂、肥胖等特点的患者，在合并应激或感染等并发症时，血管内纤溶酶原激活物抑制剂明显增多，凝血过程明显增强。糖尿病的代谢紊乱使患者的醛糖还原酶、蛋白激酶C活性增高，细胞内山梨醇及果糖堆积，肌醇含量减少，NO破坏增加及生成减少，大量糖基化终末产物改变了血管结构和功能的完整性，造成血管内皮细胞损害。急性并发症时氧自由基产生明显增加，进一步加剧血管内皮细胞损害，血管内皮下胶原纤维暴露，最终使血栓局部形成。

对于因急性并发症需长期卧床治疗的糖尿病患者，急性应激进一步加剧了原有糖尿病患者的血管损害，故应高度重视血凝状态。有卧床病史（3~6天）的糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性综合及术后的患者，要警惕下肢深静脉血栓形成及其血栓后综合征。