100例脊柱内镜手术学习曲线
作者：潘爱星 审校：海涌
通读本文约需8分钟
细品约需20分钟
脊柱微创内镜手术目前已成为治疗腰椎间盘突出症的主要外科手段，其具有以下主要优点：局部麻醉、创伤小、疗效可靠和术后康复快。
但是脊柱内镜手术具有相对陡峭的学习曲线，需要初学的年轻医生在掌握手术适应证和总结技术要点的基础上加上临床反复实践，才能发挥该项技术的优势，提高手术疗效，降低再手术率、规避临床陷阱。
-01-
PELD手术的学习曲线
一项系统回顾[1]研究关注了PELD（percutaneous endoscopic lumbar discectomy）技术的学习曲线，共纳入10项研究，含958例手术。研究结果显示：掌握该项技术的Cutoff例数往往需要完成20例手术，平均为：24.70±18.99,10-72例。
在突破学习曲线陡峭阶段后，手术时间明显缩短，手术成功率显著提高，再手术率大幅下降。新桥医院团队研究[2]结果提示：规范的演示教学和培训，对缩短PELD的学习曲线有极大的帮助。
-02-
我的学习曲线100例
在100例手术患者（105个节段）中，腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）89例，腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis,LSS）11例。PELD手术96例，UBE手术4例。
手术节段分布
诊断分布与手术类型
将100例学习曲线划分为三个节段，前30例手术时间平均115.3±23.9min，透视次数平均23.2±5.5次，2例患者手术效果不理想，其中1例行二次手术。
中期30例手术时间缩短至平均98.4±18.1min，透视次数平均15.3±3.7次，无效果不理想病例。
在后期40例手术中，手术平均时间88.5±23.1min，透视次数平均10.9±3.0次，其中1例患者术中发生出口神经挤压（L2/3节段），1例因手术适应证选择不合理效果不佳。总体复发率为4/100，均发生在术后3-6月。
3、 体位与定位
一般采取俯卧位，屈髋屈膝，一方面能时患者下肢放松减轻根性症状，另一方面能够扩大椎间孔，使穿刺更加安全。术前在MRI上测量穿刺角度，术前手术节段标准正位定位，术中主要靠侧位片调整穿刺角度和方向。
4、 麻醉方式
良好的麻醉能减小患者术中疼痛，缓解患者紧张情绪，提高患者就医体验，同时也有助于术者专注于操作。
采取0.5%利多卡因局部浸润麻醉，对于体重约60kg的成人患者，平均用量40ml。将其分为4等份，第一个10ml在穿刺点皮肤及皮下筋膜浸润麻醉，第二个10ml在穿刺针抵达上关节突尖部进行关节突周围浸润麻醉，第三个10ml沿着导丝在穿刺路径的肌肉进行浸润麻醉，第四个10ml作为备用，必要时加强麻醉。
根据笔者经验，按以上麻醉方式进行手术，患者疼痛感能够得到非常好的控制。静脉强化麻醉能够使术中疼痛进一步改善，但需在麻醉医生的监测下实施。
5、 工作通道建立
穿刺和工作通道的建立是手术成功的前提。
工作通道建立6步骤
（红色框显示关节突成型前，蓝色框显示环锯成型，绿色框显示关节突成型后）
6、关节突成型的必要性
李利军教授将关节突成型分为5级：0级：不成型。1级：软组织成型(适用于：L1/2/3/4，椎间孔较大，3或4区突出)。2级：少许骨质成型。3级：上关节突上1/2成型（适用于：L4/5/S1，椎间孔较小，1或2区突出）。4级：上关节突大部分、椎弓根和部分下关节突成型（适用于：椎管狭窄，或突出伴钙化，需要操作空间大）。
笔者建议对L4/5和L5/S1节段I或II区突出的病例进行1-3级成型，这将有利于充分减压，同时不破坏关节突稳定结构。对于椎管狭窄症患者可尝试进行4级成型，有利于黄韧带减压。常用的成型方法有：1、利用工作通道直接成型；2、镜下骨刀成型；3、环锯成型；4、镜外环锯成型。
上关节突成型方法
“我就不做或做不好成型会怎样呢？”举一例反面病例，也是前30例中唯一因手术效果不佳行二次手术的患者：
患者33岁美籍白人男性，L4/5节段II区突出，第一次手术由于通道角度不理想，同时未行充分关节突成型，未能将突出的髓核摘出，手术效果不理想。
在二次手术时调整通道方向，同时行3级关节突成型，实现了对神经的彻底减压（见视频6-1，6-2）。
反之，要是做好了成型带能来什么效果呢？举3个例子：
👆第25例：男，32岁，L5/S1 LDH（I-2-b）。
👆第54例：男，47岁，L5/S1 LDH（I-2-b）伴钙化。
👆第68例：女，44岁。L5/S1 LDH（I-2-c）。
总的来说，做好关节突成型的好处有以下3点：
1、让置管更加顺利，位置更佳理想，减小镜下难度；
2、使镜下减压效果更加彻底，保证手术效果；
3、为黄韧带减压和显露神经根创造了角度和条件。
同时，3级以内的上关节突成型，对腰椎运动节段的稳定性不会造成影响[3,4]。但是，需要警惕在关节突成型时可能导致的游离骨块进入椎管或挤压出口神经，笔者经历过1例，将在文末分析。
7、 椎间盘钙化的处理
椎间盘突出伴钙化，或椎体后缘离断的镜下减压有一定难度，对技术和手术器械都有较高的要求。以第49例病例为例：
👆第49例：男，28岁，L2/3（责任节段）椎间盘突出伴钙化。大部分钙化间盘被切除，术后患者症状缓解满意。
操作要点：
a、先切除腹侧椎间盘，使骨化“悬空”；
b、镜下骨刀切断骨块两侧，使其“游离”；
c、对于椎体后下缘骨化，将其基底部打断，往下压使其“下沉”；
d、操作空间不足时，退至上关节突，再次扩大成型，使术野豁然开朗。
8、特殊部位突出的处理
👆第23例：36岁，女性。L4/5 LDH（III-2-b）。
对于向下游离型突出（矢状面III区），此时应进行充分上关节突成型以获得足够的操作空间。不仅如此，在找髓核“尾巴”时可能需要切除部分L5椎体后上缘（黄色区域）。当然也可经椎弓根上缘成型或椎板间入路。
9、腰椎管狭窄症的治疗
在精准诊断的前提下，对于以根性症状为主的老年椎管狭窄患者，微创内镜减压能够取得良好的疗效。内镜减压的重点在于上关节突和黄韧带切除，术中注意将环锯和镜下骨刀等工具的结合应用。
👆第63例：84岁女性，L3/4椎管狭窄。
👆第64例：83岁女性。L4/5椎管狭窄。
10、减压充分的标志
神经减压充分后的镜下术野（详见视频10-1、10-2、10-3）。
点击观看视频10-1
点击观看视频10-2
点击观看视频10-3
a、摘除髓核量与影像学相符合；
b、神经自主搏动良好，镜下拇指可感知水压随硬膜搏动而变化；
c、硬膜外脂肪搏动良好；
d、神经根走形正常，没有被顶起；
e、患者咳嗽时神经搏动和硬膜外渗血；
f、患者诉下肢症状缓解。
11、印象最深刻的2个病例
a. 第23例，术前没看CT！
👆第23例，女，39岁，L5/S1 LDH。腰痛伴右下肢大腿后侧、小腿后侧麻木，直腿抬高试验40°( )。上台后穿刺针扎不进间盘，依靠一级通道敲进椎间隙。置入通道后几乎看不见椎间盘，全是骨化。
打开PACS看CT，显示椎间盘后缘环形钙化！发现掉入陷阱中。
术中改变思路，用骨刀进行上关节突切除侧隐窝减压，过程很艰苦，减压至黄韧带，下方即是行走神经根。受限于通道大小和镜下工具，没能充分切除钙化间盘。术后患者右下肢麻木酸痛症状部分缓解。此例为早期30例中效果不满意的2位患者之一。
b. 第91例，第一例神经损伤，也希望是最后一例。
👆第91例，L2/3节段I-2-a区LDH。在置管后患者诉左下肢屈髋较对侧无力，无下肢放射痛及麻木，术中透视如图（红框）所示。镜下摘除髓核后将工作通道朝向背侧观察神经，患者诉颈部疼痛（脊髓高压症），镜下发现硬膜缺损（红箭头），但神经结构完整。立即结束手术。术后髂腰肌肌力IV级，大腿前方感觉减退，术后复查CT显示L3上关节成型后游离骨块导致出口神经受压。
总结教训：
1、L2/3以上节段穿刺点尽量靠内，不追求将工作管道一次性置入椎管；
2、术中患者一旦出现神经症状应立即调整；
3、患者诉颈部疼痛，不是“趴着累了”，应考虑硬膜缺损，脊髓高压，需立即停止手术，必要时对症治疗；
4、在行关节突成型时应警惕尖部骨块游离挤压出口神经的可能性。
-03-
小结
PELD等脊柱内镜技术为脊柱外科医师治疗脊柱各类疾病提供了新的选择。术者在经过规范化技术培训且度过学习曲线后，该类技术能够为患者带来更微创且有效的治疗效果。
参考文献
[1] Yong Ahn, Sol Lee, Seong Son, et al. Learning Curve for Transforaminal Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy: A Systematic Review. World Neurosurg, 2020, 143:471-479.
[2] Hongwei Wang, Bo Huang, Changqing Li, et al. Learning curve for percutaneous endoscopic lumbar discectomy depending on the surgeon’s training level of minimally invasive spine surgery. Clin Neurol Neurosurg, 2013, 115(10):1987-91.
[3] SG Osman, K Nibu, M M Panjabi, et al. Transforaminal and posterior decomspanssions of the lumbar spine. A comparative study of stability and intervertebral foramen area. Spine (Phila Pa 1976), 1997, 22(15):1690-5.
作者简介
潘爱星
海涌
主任医师、教授、留美博士后，享受国务院政府特殊津贴
首都医科大学博士及硕士研究生导师，北京航空航天大学博士研究生导师
首都医科大学骨外科学系主任、首都医科大学附属北京朝阳医院骨科主任
从事骨科脊柱外科基础及临床研究和实践30余年，擅长各种脊柱疾患的诊治，尤其对复杂疑难脊柱畸形等疾患有独到及丰富经验，主刀成功完成手术6000余例，患者来自海外及全国各地。荣获金柳叶刀奖，先后获得京城金牌名医、中国健康传播大使、最温暖医生荣誉称号，并连续多年位居中国Top10医生脊柱外科之列。
先后主持承担科技部重点研发、国家自然科学基金及省部级科研课题10余项（基金900余万元），获得中华医学科技二等奖、解放军科技进步一等奖、医疗成果一等奖等10余项科研奖励，以第一/责任作者发表各类专业学术文章200余篇（SCI文章90余篇，总IF 250 ），主编/译学术专著9部，获得国家发明及实用新型专利10余项。
现担任多项国际国内学术任职：中华医学会骨科学分会委员、脊柱外科学组和创新与转化学组委员；中华预防医学会骨科委员会常委；中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会副主任委员、腰椎研究学组主任委员、脊柱畸形研究学组副主任委员；中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会副主任委员；中国医师协会骨科医师分会委员、脊柱功能重建学组副主任委员、脊柱学组委员；中国医疗保健国际交流促进会骨科分会常委、脊柱学组副组长；中国老年学和老年医学学会老年骨科分会常委；北京医学会骨科学分会副主任委员、北京医师协会骨科分会理事；北京康复医学会副会长；国际腰椎研究学会ISSLS常委、国际脊柱侧凸研究学会SRS理事、国际微创脊柱学会 SMISS 理事、北美脊柱外科学会NASS理事、AOSpine亚太区理事；《中国骨与关节杂志》副主编、《中华医学杂志》《中华外科杂志》《中华骨科杂志》《中国脊柱脊髓杂志》常务编委/编委、SCI杂志Global Spine Journal 副主编、Orthopedic Surgery，The Spine Journal编委等。