NEJM：肝素抵抗
2021年8月，美国杜克大学医学院的Jerrold H. Levy和美国哈佛医学院的Jean M. Connors在 NEJM 上发表了题为《Heparin Resistance — Clinical Perspectives and Management Strategies》的文章。
药物抵抗（Drug resistance）定义为对标准剂量的药物缺乏预期疗效，或因靶点生物变化而产生的耐药性，如抗生素抵抗。肝素抵抗，即使用了被认为足够剂量的肝素，但仍未能达到有效的抗凝水平，这一点既没有得到很好地理解，也没有得到很好的定义。
肝素抵抗通常指的是普通肝素的疗效（其剂量是可以测量和调整的），而不是低分子肝素，低分子肝素尚未通过实验室检查进行常规监测。尽管在住院患者中很少使用肝素，但据报道高血栓形成风险的2019年冠状病毒病（Covid-19）危重患者存在肝素抵抗的问题。这篇综述提供了肝素抵抗和管理策略的临床总结。
抗凝（Inhibition of Coagulation）
肝素是一种从猪肠（储存在肥大细胞颗粒中）中分离出来的带负电荷的硫酸化糖胺聚糖多糖聚合物。普通肝素是高分子混合物，其链长为3000至30000道尔顿（平均15000道尔顿）之间，而从普通肝素中纯化而来的低分子肝素具有更均匀一致的聚合物大小，分子量从3500至5000道尔顿。肝素聚合物与抗凝血酶结合，从而促进了抗凝血酶与凝血酶或抗凝血酶与Xa因子之间的相互作用，两者均可抑制血栓前活性。
普通肝素和低分子肝素的特有戊多糖序列与抗凝血酶结合并可抑制Xa因子，但抑制凝血酶需要更长的含有18个或更多多糖单元的普通肝素聚合物。尽管低分子肝素也可以抑制凝血酶，但它优先抑制Ⅹa因子。普通肝素也可以抑制Ⅹa因子，但其主要作用是抑制凝血酶。低分子量肝素和普通肝素之间的大小差异会影响每种肝素的分子机制，也能解释其疗效的差异以及药物抵抗（图1）。
图1 凝血途径中抗凝靶点的位置
尽管普通肝素在药效学疗效方面比低分子肝素具有更大的个体差异，但它的半衰期短，并且使用鱼精蛋白可快速逆转其作用，因此当需要仔细地控制性抗凝时，它是首选的抗凝剂，如危重病人或进行搭桥手术或ECMO的体外循环患者。
任何类型的肝素与抗凝血酶结合都需要特定的5-糖序列（戊多糖）。低分子肝素首先结合抗凝血酶，增强其活性。当与抗凝血酶形成复合物时，普通肝素和低分子肝素均可抑制Ⅹa因子。
然而，在普通肝素制剂中发现的较长的多糖链是抑制凝血酶所必需的；长肝素链必须结合抗凝血酶和凝血酶以抑制凝血酶活性。低分子量肝素主要以2:1至4:1的比例抑制Ⅹa因子，具体取决于给定制剂中链长的组成；低分子肝素制剂中的一些长链可与抗凝血酶和凝血酶结合，从而抑制凝血酶。普通肝素对Ⅹa因子活性也有一定的抑制作用，但其主要作用是抑制凝血酶。
磺达肝素钠是一种合成分子，含有特定的五氯甲烷序列；它也通过抗凝血酶发挥作用，但其半衰期较长为17至20小时以及对肾脏清除能力的依赖性使得它难以用于危重住院患者。肠外直接凝血酶抑制剂可直接抑制凝血酶而不依赖于抗凝血酶，包括阿加曲班和比伐卢定：
肝素抵抗的识别
肝素抵抗通常被定义为需要高剂量的肝素以达到抗凝的目标水平，但剂量阈值尚未明确定义。由于对合适的目标水平以及衡量肝素疗效的最佳方法缺乏共识，识别肝素抵抗变得更加复杂。一项研究把每天需要超过35000 U才能实现抗凝定义为肝素抵抗，但抗凝的目标水平尚未明确。在接受体外循环的患者中，常把肝素抵抗定义为超过500 U/kg的剂量才能达到400到480秒的活化凝血时间（activated clotting time）。
识别肝素抵抗取决于所用的实验室检查、抗凝目标的程度以及所采用抵抗的定义。用于监测普通肝素抗凝作用的两种主要实验室功能检查项目为基于血凝块测定法和显色（chromogenic）测定法（表1）。
表1 肠外抗凝治疗
肾功能衰竭患者使用低分子肝素或比伐卢定，以及在严重肝病患者中使用阿加曲班，一定要谨慎，因为其主要代谢清除途径受损。有关给药和监测的信息，请参见协会指南或包装说明书中的指引。ACT-活化凝血时间，aPTT-活化部分凝血活酶时间。
诊断试验
功能测定
监测肝素抗凝作用的功能测定是测量体外血栓形成的速度。最常用的检测方法是血浆活化部分凝血活酶时间（activated partial-thromboplastin time，aPTT）。另一种功能测定法，全血激活凝血时间（activated clotting tim，ACT），广泛用于介入手术中的即时检测，如经皮冠状动脉介入治疗和体外循环。大多数基于血凝块的自动化检测方法都是从采用不同测定方法对形成的血凝块进行机械检测而演变来的，特别是即时检测。
活化部分凝血活酶时间（aPTT）
静脉输注肝素达到目标治疗范围0.2~0.8 IU/ml进行治疗或预防血栓时，可以采用 aPTT 监测普通肝素的抗凝作用。急性冠脉综合征和静脉血栓栓塞的治疗范围是不同的。含枸橼酸盐的患者血浆重新钙化，添加磷脂，然后将样品与接触因子激活剂（contact-factor activator）（高岭土、微粉化二氧化硅或鞣花酸）一起培养。
以秒为单位计量从再钙化到血栓形成的时间。目前大多数aPTT检测都依赖于光密度检测纤维蛋白血凝块的形成。不同实验室的结果可能因测定aPTT的试剂不同而不同，包括是否添加磷脂成分。高肝素水平时aPTT达到稳定状态，在侵入性手术时，aPTT以非线性或对数线性反映肝素的高浓度。在临床实践中，aPTT的明显变化可能仅与肝素水平的微小变化相关，特别是当患者的促凝蛋白（如Ⅷ因子和纤维蛋白原）水平发生变化时，如急性炎症性疾病。对于Ⅷ因子水平升高的患者，aPTT缩短并不一定意味着普通肝素抗凝作用的消失。