收缩压应降至120-130 mmHg——解析2021版欧洲指南

日前，欧洲心脏病学会（ESC）等学术机构联合颁布了心血管病预防临床实践指南。新指南对于血压管理提出了更为严格的要求，其主要推荐建议如下：

1. 推荐将＜140/90 mmHg作为所有高血压患者血压控制的初步目标，然后根据患者年龄与特殊合并症决定个体化的目标值（I/A）；

2. 大多数18-69岁的高血压患者，应将其收缩压控制在120-130 mmHg范围内（I/A）；

3. 年龄≥70岁的老年患者，推荐将收缩压降至＜140 mmHg，若能耐受进一步将至＜130 mmHg（I/A）；

4. 所有患者的舒张压应降至＜80 mmHg（I/A）；

5. 除老年衰弱患者与心血管低危的I级高血压患者（特别是收缩压＜150 mmHg）外，推荐为大多数患者直接启动两种药物联合治疗（优选单片复方制剂）（I/B）；

6. 推荐优先选用RAS抑制剂（ACEI或ARB）联合CCB或利尿剂，但5大类药物（ACEI、ARB、BB、CCB、噻嗪型或噻嗪样利尿剂）的其他联合方案也可选用（I/A）；

7. 两种药物联合治疗后血压不能达标者推荐三种药物联合治疗，一般优选ACEI/ARB+CCB+利尿剂，首先推荐单片复方制剂（I/A）；

8. 若三药联合方案治疗后血压仍不能达标，推荐加用螺内酯（若不能耐受则选用阿米洛利或更大剂量的其他利尿剂），或α受体阻滞剂、BB、可乐定（I/B）；

9. 不推荐两种RAS抑制剂联合应用（III/A）。

对于合并糖尿病、冠心病、卒中/TIA的高血压患者，新指南均推荐将其收缩压控制在120-130 mmHg范围内，合并CKD者收缩压目标为＜140-130 mmHg。但新指南同时指出，对于各类高血压患者，若患者能够耐受其收缩压均可进一步降低（Lower SBP acceptable if tolerated）。

针对上述推荐建议，新指南做了进一步的阐述。高血压患者启动降压药物治疗后，应该在3个月内将血压控制在目标值以下。近年来获取的新证据表明，上版（2016版）指南对于降压治疗的态度过于保守，特别是老年高血压患者。因此，新指南推荐了分步达标的策略，即首先将大多数患者血压控制在＜140/80 mmHg，随后根据患者具体情况可进一步降低。其中18-69岁高血压患者最终应将收缩压控制在120-130 mmHg之间。如果经过初步治疗患者血压水平低于此值但耐受良好，无需减弱治疗强度。≥70岁的老年高血压患者应将血压控制在＜140 mmHg，若能耐受可降至130 mmHg。新指南下调各类高血压患者的血压控制目标的主要依据是SPRINT研究及其预设的老年亚组分析，以及2019年HUANG等发表的系统性评价与荟萃分析。这些证据显示强化降压可以降低老年高血压患者卒中、心衰与心血管死亡风险。但对于80岁以上高龄与衰弱患者，由于其耐受性较差且不良反应风险较高，对其血压控制目标可以采取个体化的方案。

新指南建议将两药联合方案作为启动降压药物治疗的常规手段，目的在于尽早实现血压达标。并且，不同患者对降压药物的疗效存在一定差异，小剂量联合用药可以通过不同机制发挥降压作用，从而减少治疗失败的机会。研究表明，联合用药不会增加不良反应风险。由于很多患者服用一种药物治疗后血压长期不能得到理想控制却不及时调整治疗方案，起始联合治疗有助于减少“治疗惰性”。大多数高血压患者需要终身接受药物治疗，应用单片固定复方制剂有助于提高患者治疗依从性，因而受到新指南的优先推荐。

新指南认为，ACEI、ARB、CCB、利尿剂与BB均可通过降低血压减少心血管事件的发生。基于现有临床研究证据，推荐了“三步法”降压流程：1）A+C或A+D；2）A+C+D；3）在A+C+D基础上加用螺内酯或其他药物。如果患者合并慢性心衰、心绞痛、陈旧性心梗、房颤或妊娠与备孕女性，可以视情况加用β阻滞剂。

对于顽固性高血压患者，新指南优先推荐螺内酯作为A+C+D之后的第四种药物，但慎用于eGFR＜45的CKD患者或血钾＞4.5 者。不能耐受螺内酯的患者，可酌情选用阿米洛利、α受体阻滞剂、BB或可乐定等药物。特殊患者可以考虑接受肾脏去交感神经术治疗。

综观2021版欧洲心血管病预防临床实践指南关于血压管理的推荐建议，可以感觉到其最大的变化在于对血压控制目标提出了更严格的要求。自SPRINT研究结果公布之后，越来越多的学者认为应该采取更为积极的态度对待血压管理。近来先后发表的BPLTTC荟萃分析以及基于中国人群的STEP研究等新证据，进一步支持了强化降压、更多获益的观点。可以认为，2021版欧洲指南的更新，标志着降压治疗进入了一个新阶段，强化降压的时代已经到来！

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（河北省人民医院 郭艺芳）