悦读 | 一文学会使用血府逐瘀汤
血府逐瘀汤作为清代名医王清任先生的代表方，在临床中的应用十分广泛，仅原书中就为我们列举了19个病症。但涉及的病证的太多，难免在临证时会发生选择困难，余秋平老师为我们提炼了5个辨证要点，帮大家轻松掌握血府逐瘀汤的“使用场景”。
主治：胸中血府血瘀之症。
病症：头痛；胸疼、胸不任物、胸任重物、心跳心忙；食自胸右下、呃逆、干呕、饮水即呛；不眠、夜不安、夜睡多梦、小儿夜啼；肝气病、瞀闷、急躁；晚发一阵热、心里热、天亮出汗；共计十九个病症。
血府逐瘀汤方：桃仁四钱，红花三钱，当归三钱，生地三钱，赤芍二钱，川芎一钱半，牛膝三钱，柴胡一钱，枳壳二钱，桔梗一钱半，甘草一钱。
血府逐瘀汤所治的病症，全属于厥阴病。由其药物组成可知，血府逐瘀汤证的病机要点为厥阴肝阴亏虚，血分瘀热，兼气分郁滞。其中，尤以厥阴经血分瘀热为其核心病机。其特点有三：
（1）厥阴肝阴亏虚，与血分瘀热并存。
（2）三焦为人身气血和水液运行的通道，而三焦通道的调畅，又高度依赖于肝的疏泄功能。如果肝经血分瘀阻，肝疏泄不及，则三焦失畅，体内气-水-血易于郁阻。如累及气分的郁滞，易见胁胀、打嗝、胃胀、呃逆等；如累及水道的失调，则水湿内停，易见苔腻、水肿、湿疹、口渴等。
（3）足厥阴肝经与手厥阴心包经，均属于厥阴经，手足两经相通，故血府逐瘀汤，既能治疗足厥阴肝经的病症，也能治疗“胸中血府血瘀之症”，即手厥阴心包经的病症。
总之，血府逐瘀汤证的病机要点是：厥阴肝阴亏虚，血分瘀热，兼气分郁滞。
由于血府逐瘀汤所治的病症，远不止上述19症，所涉及的疾病太多，病症又纷繁复杂，临床掌握有一定的困难。但我们发现，其临床常有如下共性的特点，可以作为临床辨证的参考。
1.脉象：多见左关脉弦细涩。左关脉候肝胆，弦主肝郁，涩主血分瘀。兼细、芤，提示肝阴血不足；兼滑、数，提示有内热。
2.舌象：因为病机属阴虚瘀热，故舌质多偏红，舌边或有紫暗、瘀斑、瘀点，舌下瘀紫。若血分瘀堵严重，累及三焦气化，导致水湿内停，舌象也可见淡嫩水滑，甚至是苔灰黑厚腻！
3.腹诊：常有肝经循行部位的叩诊不适，如两胁叩痛、两肩胛叩痛、两腰叩痛、脐周压痛等，提示肝经血分瘀堵，或兼气分郁滞。由于常有肝阴血不足，故多伴见腹部拘急发硬。
4.眼诊：常有眼睛球结膜有充血红丝，小血管末梢有蓝黑点者，提示肝经血分有瘀热，这是恩师刘荣敦教授的经验。
5.望诊：部分患者面颊有肝斑（鼻翼、两颊散在分布的黑点），大小鱼际有肝掌，面部腹壁有蜘蛛痣，下肢有静脉曲张等。
血府逐瘀汤中，用桃仁四物汤（有生地黄、赤芍）加牛膝活血化瘀、兼养血滋阴清虚热，治疗阴虚血分瘀热为主；用四逆散加桔梗调畅气机，解决气分郁滞为辅。一般用量按照原书比例来开，一钱按3g计，古人处方多有精妙处，病机契合者，用原方比例效佳。然不可胶柱鼓瑟，应紧随病机，灵活变换加减。
兹将平时最常用加减列举如下：
（1）若血分瘀堵较甚，气分郁滞不明显者：气分药用量减半，血分药量不变，或参入活血化瘀之品。
（2）中脘压痛明显者，为中焦血瘀较重，加入三棱、莪术。
（3）下腹、脐周压痛明显者，为下焦血瘀较重，合入下瘀血汤。
（4）左脉细、芤明显，两胁喜叩、全腹拘急，舌淡嫩，足抽筋、肢体麻木等，血虚明显者，可加入养血之品或合当归芍药散。
（5）若还伴腹痛、腰酸、水肿、湿疹、舌胖大苔水滑等，属肝郁乘脾、水湿内生明显者，更应合入当归芍药散。
（6）右关浮滑、心下压痛，兼气分痰热互结，属小结胸病，合入小陷胸汤。
（7）右关弦滑、反酸、烧心等，兼胆胃不和，合入左金丸。
（8）心烦、焦虑、失眠、胸闷较明显、左寸浮滑、舌尖红，气郁化火明显，合入栀子豉汤开宣郁火。
（9）如果出现发斑、发疹等症状，说明血分痰热有外达之机。另外，艾灸也容易造成热伏血分。以上多合入升降散清透血分气分郁热。
厦门中医院一老太太，70岁左右，因下肢深静脉的血栓，住在骨外科拟手术治疗，因为有冠心病和心律失常，就先转到心血管科治疗。胸闷痛，左脉沉涩而弱。
辨证分析：
（1）左脉沉涩而弱，胸闷痛，加之深静脉血栓，为厥阴心包瘀阻。
（2）年长脉弱，为气血弱，加党参扶正。
（3）病久入络，加水蛭通络脉。
拟方：血府逐瘀汤加党参、水蛭。
结果：服药3剂之后，胸部憋闷明显好转，床头心电监护显示早搏明显减少。此方又吃了7剂，冠心病的症状大有好转。继续吃了2周后，下肢血栓疼痛也明显改善了。本来病人打算心脏情况好转，再转外科手术治疗，但见下肢血栓也有明显好转，就继续用这个方子加减治疗，1个多月后下肢血栓也治愈。