21岁股骨头坏死：微创植骨与无创冲击波各领风骚
年轻人股骨头坏死选择手术还是不手术，亦或选择植骨保头还是换股骨头，一直是令人纠结的问题，尤其是已经发生塌陷的股骨头更令人惆怅：植骨修补不能保证成功，换关节使用年限有限。
本文旨在阐明以下问题：
塌陷的股骨头未必一定就要换关节；
未塌陷的股骨头未必不需要做手术；
手术与否取决于对病情发展的把控。
今天介绍的病例很具有代表性：一侧已经塌陷，一侧即将塌陷，治疗上处于破釜沉舟的关键阶段。
一般资料：男，21岁，以“左髋部疼痛伴活动受限8个月”为主诉入院，经药物治疗效果不佳，入院后确诊为双侧股骨头坏死。
详细诊疗经过如下：
切入正题，请看患者检查资料：
▲右侧股骨头 左侧股骨头▲
磁共振显示：双侧股骨头负重区坏死，右侧面积较小，左侧面积广泛且关节内明显积液，双侧股骨头坏死诊断确立。
核磁共振检查是确诊股骨头坏死的金标准，但正因为核磁过于敏感，骨髓水肿信号往往会掩盖骨组织已经发生的囊性变，容易低估病情，影响正确决策。
请参阅：
因此，进一步行CT检查，如下：
▲右侧股骨头 左侧股骨头▲
果不其然！
右侧股骨头前上负重区骨质发生明显骨吸收，软骨下骨最薄弱的部分厚度仅约3mm，属于塌陷前的危险期，这种类型的坏死骨髓水肿不明显，一般没有明显的疼痛（不痛只是短暂的假象，若非行MRI检查极易造成误诊、漏诊）；
左侧股骨头关节面已经广泛塌陷（与右侧股骨头骨吸收区位置相同），关节面塌陷也就是发生了骨折，关节面断裂和关节面不光整是疼痛的两大原因（一般骨髓水肿消退后疼痛是减轻的，其后往两个方向转归，不是今天的重点，以后详表）。
问题：如何治疗？
1.左侧股骨头目前没有症状，但“空壳”已经形成，塌陷只是时间问题，我们的经验首选手术植骨；
2.右侧股骨头已经塌陷，病人年轻，可进行植骨纠正，但继续塌陷行关节置换的可能性也比较大，何种选择比较考验医者和患者的信心；
3.双侧同期手术，需要长期卧床，生活质量严重受影响。
通过和患者的充分沟通，基于
“以最小的创伤换取最大的胜利”的理念
“一周内下地活动”的目标
治疗方案确定为：左侧冲击波治疗观察，右侧手术植骨。
术后复查片如下：
▲右侧股骨头 左侧股骨头▲
右侧股骨头可见明显高密度植骨影，左侧股骨头依然是“蛋壳样改变”，关节面存在明显裂隙。
康复计划：
右下肢术后一周内拄拐部分负重下地行走；左侧股骨头行高能冲击波治疗，左下肢正常活动。
个月以后，
双侧股骨头惊艳亮相！
▲右侧股骨头 左侧股骨头▲
磁共振显示右侧股骨头骨髓水肿信号几乎消失，左侧股骨头骨髓水肿区明显缩小。
骨盆正位、蛙位X线片：
▲右侧股骨头 左侧股骨头▲
术后7个月，右侧股骨头植骨影完全融为一体，实现了彻底修复。
左侧股骨头坏死区明显缩小，骨密度明显改善，不用再考虑手术修补、植骨。
如此之快的速度，应了一句话：年轻，就是资本。
补充一句：年轻，一定要抓住机会！
以下为术后各复查时间点对比照片
右侧股骨头（术后、术后1、3、7个月）正位
右侧股骨头（术后、术后1、3、7个月）蛙位
左侧股骨头（术后、术后1、3、7个月）正位
左侧股骨头（术后、术后1、3、7个月）蛙位
结 论：
股骨头坏死不痛只表示暂时病情稳定，医生要察觉背后隐藏的危险，患者要正视病情，漠视、逃避只会让问题更加复杂化；
年轻坏死患者抓住机会及时治疗，或许能力挽败局；
冲击波治疗另辟蹊径，不愿、不能、不宜手术者，皆可尝试。
以铜为鉴，可以正衣冠，
以人为鉴，可以知得失，
以史为鉴，可以知兴替。
——唐●李世民
以己为鉴，可以避塌陷。
——豫●陈献韬
图片来源：太平洋网络/摄影部落，作者：指间光影