骨科5分钟|长骨干骨折，如何促进骨愈合？

要点一览

• 骨干骨折的延迟愈合和不愈合发生率高达10%，其发生率的决定因素包括病人因素、骨折部位、手术因素等。

• 在处理骨干骨折的过程中，骨科医生的作用是优化骨折愈合环境，发现并排除可能的干扰因素，并选择合适的固定方式。
• 对于延迟愈合和不愈合的干预手段有动力化髓内钉/置换钉、螺钉+加压钢板/植骨/外固定、局部疗法（生长因子、骨传导支架、成骨细胞）。

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骨折愈合的原理

长骨骨干骨折愈合方式有可以直接愈合和间接愈合。愈合的方式取决于骨折的类型（复杂/简单）、手术或非手术治疗后骨折部位的血供及生物力学环境，具体见表1。

表1 长骨干骨折类型、固定方式和愈合方式的对应表

Perren的应变理论指出，只有将局部应变小于正在形成的编织骨时，才会发生骨折端的骨痂之间的骨桥接。因此，当骨折碎片间应变(IFS)表示为运动和间隙骨折密度的函数时，<2%通过直接愈合修复，而对于中等量的IFS（5~10%）间接愈合，而应力大于断裂间隙的形变极限，即高应变环境（IFS>10%），断裂终将造成假关节。

Claes等人证明在骨干简单骨折时，只有将骨折碎片的皮质连续性恢复并提供刚性固定时才能直接愈合，导致碎片间移动降低，特别是碎片间的间隙<0.01mm，碎片间应变<2%，以便通过膜内骨化使骨折愈合，因此必须采用绝对稳定的固定技术。在复杂的、多骨折块的骨干骨折中，间接愈合过程通过微运动和负重而增强，因此不需要解剖复位和绝对稳定。相对稳定的接骨技术，例如外固定、髓内钉（IMN）和桥接钢板，更适合，因为它们可以进一步承受变形力。

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骨干骨折不愈合率

根据上述原理，生物固定更适合复杂、不稳定、粉碎性骨折，绝对稳定的刚性固定更适合简单的骨干骨折。尽管正确的手术指征通常会带来良好的临床结果，但延迟愈合和不愈合率仍然是一个持续存在的问题，见表2。

表2 骨干骨折的治疗后不愈合率

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治疗选择

根据所应用的骨愈合障碍的类型（延迟愈合、肥厚性不愈合、营养不良性和萎缩性不愈合），每种建议的治疗方法都有不同的效果。下面3张图展示不同骨干骨折部位和骨愈合障碍时推荐的机械稳定性和生物刺激程度，对治疗的选择有较大参考价值。

该图显示，没有骨缺损的胫骨干骨折延迟愈合更可能用钉动力化和早期置换钉治疗，这在骨折部位提供额外的生物刺激。股骨延迟愈合的置换钉显示成功率较低，被认为是二线治疗。没有报道肱骨延迟愈合手术治疗的证据。

铰孔置换钉提高了机械稳定性并通过自体移植提供生物刺激。强化钢板代表了股骨和肱骨肥厚性骨不连的有效治疗方法，主要需要增强机械稳定性。骨移植增强可改善钢板固定后的生物刺激。

营养不良和萎缩性骨不连是骨折部位生物反应差的结果。对于肱骨、胫骨和股骨的营养不良和萎缩性骨不连，手术干预必须与骨移植和/或其他生物治疗相结合。对于股骨干骨折，与强化钢板相比，置换钉被视为二线治疗。肱骨干骨折受益于骨移植（或生物制剂）加压强化钢板。

本文参考：

[1]Marongiu G , Dolci A , Verona M , et al. The biology and treatment of acute long-bones diaphyseal fractures: Overview of the current options for bone healing enhancement[J]. Bone Reports, 2020, 12:100249.

[2]K Bhan, Tyagi A , Kainth T , et al. Reamed Exchange Nailing in Nonunion of Tibial Shaft Fractures: A Review of the Current Evidence[J]. Cureus, 2020, 12(7):e9267.

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