刘卫红：大柴胡汤合桂枝茯苓丸运用心得
刘卫红：大柴胡汤合桂枝茯苓丸运用心得
刘卫红 易简经方 2020-01-22
桂枝是镇痛药，我们在治疗表证身疼痛时离不开桂枝，那么心绞痛呢也离不开它。我们治心绞痛，常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，很好使，你们可以试验，里面就有桂枝、枳实、生姜有这三味药，所以它治心绞痛相当好使。如果再有热，可以加生石膏；血压高导致心跳得厉害，可以加重桂枝、茯苓量。大柴胡汤与桂枝茯苓丸的合方，你们可以试验，临床遇到心绞痛，你们可以看看好不好使？大黄不要多用，如果大便偏干，大黄可以搁六克；如果大便不干，大黄还可以再少用一些。由于这张方剂内涵了桂枝、生姜、枳实，故治疗心绞痛挺好使，我常这么用。心血管病并发高血压，加生石膏，石膏配大黄降血压挺好，很好使，你们可以试验。心脏感觉有狭窄、滞挤的感觉（压榨感），其实就是我们现在所谓的心绞痛，用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的机会很多，这个你们在临床试试。我的一个同道，他就用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗一切的心血管病，很好用，他是研究心血管病，所以常用。如果心悸厉害者，大量用桂枝，桂枝大量用没有关系的，他就用过一两桂枝，茯苓也可以大量用，因为茯苓也可以治心悸，你们可以在心血管病上试验试验看看怎么样？我用是挺好使的。（大柴胡人+瘀血证）某女，53岁，体型壮实（注意！）。患糖尿病多年，因口服降糖药不理想，近期注射胰岛素。近一周出现左上肢阵发性麻木、疼痛，彻夜不眠，异常痛苦。遂到武汉某三甲医院诊治，医生认为是糖尿病继发的神经病变。给于针药治疗，无效。我考虑其为大柴胡人（体型壮实）+ 瘀血证（局部的麻木 疼痛），遂以大柴胡汤 +桂枝茯苓丸，重用白芍。服药一剂后就没有再发作疼痛，睡了一晚好觉，现右手有点麻木，要求继续中药治疗。（大柴胡人+瘀血证）刘某，男，71岁。2012年3月16日初诊。冠心病、高血压病史十余年，一月前因胸闷、胸痛、气短、气憋加重在某医院住院治疗，口服、静点西药扩冠药及中药益气活血药物，胸闷、气短之证始终未见明显缓解，医生建议心脏支架，患者不同意，于日前出院。现症：胸胁胀满，心前区憋闷，气短，动辄喘息，头痛，口干口苦，大便干结。舌质红，舌苔黄，脉弦滑有力（大柴胡脉）。形体壮实，肌肉坚紧（大柴胡体）。1柴胡20黄芩15半夏15干姜5大枣20；白芍20炒枳实20大黄10；二诊：药后胸胁胀满，气短喘息均减，大便通畅，仍有心前区憋闷，舌质红，脉弦滑。上方加全瓜蒌30薤白20。五剂。三诊：心前区憋闷减，活动后已无喘息。以前方出入，继服十余剂而停药。按：初识大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗冠心病，缘于读经方大师胡希恕的医案，胡老认为冠心病多为“邪实”证，并举《金匮要略》原文为证：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”（《金匮要略&胸痹心痛短气篇》）。观本病人，虽有短气，动辄喘息，看似虚证，但形体壮实，肌肉坚紧，大便干结，脉弦滑有力（大柴胡脉），一派邪实之像，更有前医用益气活血方不效之佐证，故用大柴胡汤合桂枝茯苓丸投之即效。用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗冠心病的前提是邪实为疾病的主要矛盾，在确定这一前提基础上，笔者还将本合方应用于哮喘、高血压病、甲亢、银屑病等疾病的治疗，均有较好疗效（大柴胡人+瘀血证）。患者老年男性，82岁，半年多前诊断出肺癌，曾因反复咳嗽咳血痰气喘而住院治疗，症状改善后出院。20多天前因症状加重而来住院，来时症见：咳嗽、时有血痰，气喘，面浮肿，颈静脉怒张，遂拟诊为：1、肺癌2、上腔静脉压迫综合征。入院后予抗菌消炎，止咳止血，抗肿瘤，改善微循环等西医治疗，经用药后患者咳嗽咳血稍有改善，其余症状依旧，而且患者逐渐出现狂言乱语，烦躁难眠，继而出现神昏、嗜睡，呼之不应，主管医生（西医）及科主任认为应该是肺癌有脑转移，出现了颅脑压迫症状，遂加用甘露醇以脱水，初用是症状稍有改善，之后症状逐渐加重，患者家属及医生都认为病重，准备回家安排后事了。那天，刚好是我值班，查房时患者家属说到，患者已经10来天没有大便了，要求我开点中药通通大便，我考虑患者的症状很符合大柴胡+桂枝茯苓丸证：体型偏胖，体质较实，平素体健，面色暗红，舌质瘀暗，舌苔偏黄厚，10余天未解大便。（大柴胡人+瘀血证）处方：柴胡24黄芩12姜半夏12生姜12大枣20；白芍20炒枳实20大黄10；桂枝15茯苓15丹皮15赤芍20炒桃仁15。水煎服。下午开始服药，当晚开始有便意，整夜常呼家属欲解大便，但是解不出。第二天早上，我查房时，发现患者神志较前清醒了，嘱咐家属喂服第二次药后如果还解不出就用开塞露纳肛，帮助排便。第三天早上查房时，发现患者已能清楚表达要解大便，并且能认出我们了。据患者女儿反映，昨天按照我的吩咐，下午给用了开塞露后，患者逐渐排便，但是排便不畅，开始排一点水汁，然后解一点点淤泥样大便，但是奇臭无比，整夜排了十多次这样的大便，直到现在还时常说要大便。患者女儿要求我不要再给患者吃中药了，她已经受不了了，晚上被熏了一晚，又不能睡觉，都快要垮了。我说，最好再吃两付，把“宿便”排干净，否则留在体内就变成毒了。但家属坚持不给吃了。患者当天依然断断续续的解大便，直到晚上才停止，并且意识逐渐恢复，饮食也逐渐恢复。到第四天，患者神志已基本恢复正常，下午已能自己看书，咳嗽、气喘等症状已大减，面部已不见明显浮肿，颈静脉也未见明显怒张。患者自诉病已好，要求出院。（1）体型中等偏胖，语速快，主诉头昏，晨起较著，精力不佳，容易疲倦，睡眠质量差，不能多吃，多吃易腹胀、嗳气。易烦躁，大便偏干，“按之心下满痛”，左关脉滑-----大柴胡汤；一年前体检报告示：体重指数26.29（超重），血压：133/91；有高血压、双侧乳腺轻度增生，眼科：晶体密度增加，妇科：宫颈炎，肝功能：γ-谷氨酰转肽酶（GGT）偏高，血脂四项：总胆固醇（CHOL）偏高，甘油三酯（TG）偏高，L-胆固醇偏高，肾功能：葡萄糖（GLU）偏高，腹部B超：脂肪肝、胆囊炎、胆囊多发性结石，妇科检查：宫颈炎。复诊：头昏明显缓解，睡眠改善，精力较前充沛，胃口好，大便通畅。原方继服15剂，水煎，一剂药服2天。并嘱服药后降压药可酌减。三诊：降压药已停服，总体感觉良好，有精神。近日入睡稍困难，偶有头晕，原方去厚朴、苏梗，加黄连2g，肉桂5g，7剂，水煎服，一剂药服2天。按：之后该患者一直用大柴胡汤+桂枝茯苓丸加减调理，稳定后剂量减半，即一剂药服两天，前几天又来复诊，说今年夏天是过得最舒服的一个夏天，原来几个要好的姐妹一起上街，由于容易胸闷、汗出、腰痛等，她都是拖后腿的，甚至不敢外出，今年竟然把她们落在后面了。杨君之父，素体壮实，面红胖，春节时到其家作客，自述有高血压、高血脂，每因情志不畅便血压升高，时有头痛，舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦滑有力（大柴胡脉！）。5月8日左右收到杨君的电话，说其父因不按时服降压药，在工地突发脑出血，现已住院。5月15日又收到杨君电话言其父经腰椎穿刺引流后，术后一直未大便，腹胀难耐，发热，烦躁，时有双手乱动，但神智尚清，脉数。血压一直不稳定，时有升高，已经用过开塞露，但仍未有效果，问我有没有解决的办法。余让其看看舌头，曰“舌头尖红，舌苔黄，整体颜色感觉暗”遂开出下方：（1）柴胡20‘黄连5’黄芩15半夏15生姜12大枣20；白芍20‘厚朴15’炒枳实20大黄10（2）桂枝20茯苓20丹皮10赤芍15炒桃仁10；下午5点左右服用，到8点多还没有拉下来，然后我又让他服用了3包小柴胡颗粒加一种通便的成药（在药房买的成分有火麻仁、郁李仁、决明子、生首乌、鸡内金），直到夜里12点时才拉了下来，都是稀水、臭水，然后烦躁解除，安然而睡。第二天上午依然腹胀烦躁，但比以前稍好，我又加了玄参15生地30芒硝10；大黄改为20g且后下，才拉落下较多比较硬的大便，至此病情平稳，便秘烦躁得以解除。按语：本案我用的是大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。大柴胡汤合桂枝茯苓丸是我在胡希恕老师的医案中看到的，胡老多用于治疗哮喘病。此类哮喘符合“大柴胡人+瘀血证”的结构，如口苦，烦躁；腹胀，大便不畅，脉弦滑或沉实有力。口唇青紫，舌质暗等。胡老说过他的一个朋友用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减治疗一切心脑血管的疾病。赵明锐先生常将桂枝茯苓丸合当归芍药散用于调经，还有人将其应用于男性前列腺炎的问题上，都是对本方祛瘀效果的扩展，桂枝茯苓丸是活血化瘀的良方。李某，女，70岁，因咳嗽来诊，劝其服用中药，病人言年轻时喝草药喝“伤”了，坚决要求输液治疗，经用青霉素、氧哌嗪、头孢派酮舒巴坦等药，输液14天，病情虽有减轻，但不明显，9月13日，主动要求喝草药治疗。（1）体胖、头大、肩宽；脉弦滑有力（大柴胡脉！）；上腹部充实，按之疼痛不适（心下按之满痛）；大便正常----大柴胡汤（2）黑眼圈，皮肤黄暗；小腿皮肤干燥，有时抽筋；舌质暗红-----桂枝茯苓丸复诊：咳嗽大减，以手抚心下，说此处的肉小了，吃饭好了。按之心下已无明显不适，上方去小陷胸善后。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸。7剂。药后痘消，面色显得白净，因节食，锻炼体重减轻十余斤。尚觉口苦，原方继服7剂。张某，男，38岁。患者过食辛辣厚味，肛门坠胀不适三天。市中医院诊为痔疮，建议住院手术，患者欲求保守治疗。观患者体壮，肛外一鹌鹑蛋大痔核，红肿，无出血，无疼痛。嘱饮食清淡。开大柴胡合桂枝茯苓丸，三剂煎汤内服，大黄芒硝蒲公英水煎外洗。三天后复诊，痔核不再红肿，减小如花生米大小。继服三剂。（1）身体壮实，过食辛辣厚味，肛门坠胀不适----大柴胡人
