单人注水肠镜的技巧
在日本研修期间，很多肠镜都是非麻醉下进行的，其实真正的5级工高级熟练者普通肠镜的舒适度比麻醉效果要好的多。
个人认为注水肠镜会像单人肠镜划时代双人肠镜一样，划时代注气肠镜，尤其是注水肠镜让很多被检查者感觉腹部热热的（提醒大家一定要用温水）
建议大家附送水以及去泡水都要选用患者可以接受的温水，这一环节可在预约时提前跟患者预约温水的温度，这样可以让被检查者感觉到人性关怀，而且患者体验非常舒服，像洗了个桑拿、腹部热敷按摩了一下。
特别是双气囊小肠镜利用注水优势也更大，个人觉得这一步操作在单人注水肠镜中，对于循腔进镜、以及病变的拍摄与治疗优势是非常大的。
就像图上显示的一样，肠道的腔开的非常好，而且没有锐利的情况。拍摄病变会更清晰，特别是对于SA pit pattern的判定非常有好处。水下的治疗不管对于冷切还是热切都相当于有一定的抬举与吸收热量，对于黏膜下的保护是不言而喻的。
EUEMR是日本一种非常流行的EMR方式。在内镜下切除息肉时，水可以充当一种天然的安全保护，使粘膜及粘膜下层相对于固有肌层来说处于“漂浮”状态，尤其适用于大的、广基的息肉切除。EUEMR能够完整切除比传统EMR更大的病变，而且安全性高，手术出血和穿孔的发生率均较传统EMR低。操作相对简单，对技术要求低，耗时短。
就像下面这个病变水下的拍摄与EUEMR的安全性都非常确切。
水浸法肠镜检查是在插入内视镜时用少量的水代替气体，后藤利夫教授是水浸法的创始人，他曾风趣地说潜水艇虽然很重，却可以浮出水面，内视镜也是同样道理，它有一定的重量，但在水环境中会变得相对更轻，推进时就不需要那么用力，避免造成肠壁的拉扯。
另外，有了水的润滑，也可减少与肠壁的摩擦，能够大大降低疼痛感；而且水会让镜子与肠壁保持一定的距离不至于贴着肠壁，特别是温水会使肠子处于特别舒适的腔，那么我们的手技能得到更好的发挥。
后藤教授介绍，到目前为止，接受水浸法肠镜检查的大部分客户感受是“几乎没有痛感”、“不怎么有痛感”和“略有痛感”，“有一定痛感”和“非常痛”的比例仅占5%。
因为每个人结肠的长度及形状都有差异，通常情况下，偏瘦的人结肠偏长、有过腹部手术（肠粘连）的人容易出现疼痛感。但是这些患者提前应用解痉灵、温水，尤其是后者，效果非常好。
引起结肠镜插入困难的原因如下：患者自身的原因、检查医师的原因、结肠镜的原因。到底是哪一种原因引起的，实际操作中可能往往有多种因素存在。
患者自身因素包括：
①年龄(指小孩和高龄病人)；
②体型 (瘦弱、小个子、肥胖)；
③有手术史(妇科手术、胃肠道手术、多次手术)；
④有过腹膜炎病史；
⑤结肠过长；
⑥先天性结肠弯曲过大；
⑦乙状结肠多发性憩室；
⑧器质性疾病(结肠癌、炎症性肠病)引起的狭窄或炎症；
⑨过度紧张；
⑩心其他严重心肺疾患等。
高龄病人往往因为心肺功能和肾功能低下，结肠壁由于老化使强度降低等原因容易引起穿孔等并发症出现。女性由于体型多为瘦弱且个子矮小，另外如驼背、有妇科手术史等， 往往插入困难的病例比男性要多。乙状结肠多发性憩的病人，由肠壁固有肌层高度肥厚，使肠管狭窄等，即使是轻度伸展肠腔也会引起病人疼痛，导致无法完成全结肠检查。
医师方面的原因中包括：
①检查医师采用结肠镜插入法的原则(始终采用结肠短缩法;经常采用推进技术，延伸肠壁后再短缩等)；
②结肠插入的技术水平(最小限度注气的水准、体位改变和压迫的时机等)；
③检查医师的判断(是否结襻的判断、是否适时替换检查医师、是否在清状态下采用镇静等)等。
结肠镜方面的因素包括结肠镜的外径、硬度、长度等内镜构造上的问题。这一点在前面的章节已有陈述。对于插入困难的病例，改变患者自身因素是不太可能的， 结肠镜的选择往往也很无奈。唯一可以提高的是检查方面多下功夫。
具体的对策如下：
①尽可能地少量注入温水，不要注气，采用短缩法的操作原则，努力提高结肠镜插入水准；
②配合好体位的改变和用手压迫法；
③必要时放弃交给上级医师；
④适时放弃结肠镜检查，改用钡剂灌肠检查。
有过腹部手术的患者腹部手术导致腹腔内粘连的产生，引起患者在插入过程中出现疼痛，导致检查失败的情况在日常工作中时有发生。病例数虽不是很多，但穿孔的病例较多发生于此类，因此操作时必须格外小心，严禁暴力的无理进镜。
插入肠镜时碰到较大的抵抗力，已经感觉到了粘连时，过度用力插镜，必然会导致穿孔，结肠镜不是肠道检查的唯一手段，不要过度冒险。
患者有过腹部手术引起肠粘连时，应该注意以下几点：
①要有良好的肠道准备；
②使用解痉药；
③配合体位改变和用手压迫法；
④替换检查的医师:及时地终止结肠镜检查等。
影响结肠镜检查的手术可以有妇科手术、结肠癌手术、胆囊手术、胃大部切除术等，不同手术造成粘连的部位不同，造成的肠镜插入时困难的大小也不一样，检查前了解病史，对于更好地完成检查有着很大的作用。
以下是各种腹部手术的实际操作情况。
妇科手术
是最常见的，也可以说是结肠镜检查中难度最高的，大多数情况下引起乙状结肠间的相互粘连，甚至小肠粘连。从 Stop处至乙状结肠的弯曲变得更大，有时还会出现非常复杂的情况，操作时采用的结肠镜插人原则是不变的，在事先了解手术的情况下，更应该严格遵守短缩法的原则，小心谨慎，严禁暴力操作。
小心谨慎的操作包括：
①尽可能的少量注入温水，不能注气；
②尽可能地采用短缩法；
③精细地调节角度钮：严密注意病人的反应；
④必要时不采用旋转加向上调节按钮，改为向下调节按钮，调整旋转镜身的角度，严密感受有无结或阻力；
⑤遇到结或阻力，轻柔地解襻和退镜；
⑥合理的多合压迫法等等。
总之，在避免形成较大的时候，多数情况还是能够在儿乎没有痛苦的情况下，顺利完成操作的。
结肠切除手术
大多情况下分为左半结肠和右半结肠切除手术两种。当行左半结肠手术后，由于切除了结肠内曲最多的部位，剩余的结肠变得较直，粘连也很少造成较多弯曲，反而由于粘连和结肠变短，不容易形成、操作时往往比较顺利。相反，当手术是切除右半结肠时，情况不问。虽然看似切除了半数的结肠，但由于S-top至乙状结肠部位保留，如果加上粘连，有时会比较麻烦。配合必要的选择压迫部位是必须的。
胃大部切除术和胆囊摘除术
通常在横结肠部位与腹壁有粘连。从直肠到脾曲为止的操作，往往困难不大，有时会在通处横结肠脾曲和肝区处遇到不小的困难。同样在少注气、直线进入横结肠对于以后的操作来说，是必不可少的。
压迫脐处的压迫上点，其至除此之外，配合压迫脾曲和肝曲，往往能起到良好的效果，在患者无明显痛苦的时候，往里插入饶身，即使稍稍起襻，有时也可采用，总之，不管患者有过什么样的腹部手术史，严格按照小心谨慎的操作原则，必须耐心地反复尝试不同手法，用力时一旦患者出现痛苦，及时地变换手法，避免并发症的出现，必要时放弃检查。
结肠过长的患者
结肠过长往往出现在体型肥胖、瘦长、便秘的患者身上， 所以在检查之前，应该对以上体型的患者引起重视，操作的基本原则是不变的。
少注气、尽可能的短缩法是关键。特别是在S-top至乙状结肠段，最好在一开始就配合压迫A点的方法，尽可能地避免有伸展肠腔的操作， 哪怕是极其轻微的情况，都要做到防患于未然。
有些医师可能会认为开始即使稍微有所使肠腔伸展，或多放一些空气，只要以后注意吸气，短缩肠腔就可以了。要知道，如果已经过多注人空气或伸展肠腔，即使以后缩短肠腔，也是达不到非常好的套叠肠段的目的。因为有了空气后，使套叠好的肠段之间会残留空气，使套叠的肠段不服帖，残留隐患，有时会导致某处“习惯性”的形成襻，给以后的操作带来很大的困难。
所以在一开始就必须全力以赴，最好把主机上的空气按钮放在低的位置上进行操作。在通过乙状结肠位置时，可以通过寻找最佳的压迫点，来保证结肠镜成直线由进镜。在通过升结肠、脾曲时，也可以通过压迫脐上点，在通过横结肠时压迫脐右点，在通过肝区时压迫脐右点或选择最佳位点，联合压迫，努力做到短缩法进镜是最好的办法，同时配合体位的改变，方法可以按照上述，对于肥胖患者，有时可以采用俯卧位作为最后的手段。
一旦已经延长了肠腔，以后的操作就变得困难许多，往往都是在横结肠内，怎么也无法再往前进镜，剩余的结肠镜刻度几乎没行。如果配合压迫和变换体位依然无效时，可以采用轻微向上调节旋钮保持不动，然后右旋镜身大于90度，然后吸完肠腔内的空气，然后逐渐退镜，直至感觉完全无襻后，再尝试进镜的方法，必要时退至肛门口重新开始，也许效果不错。
结肠一旦伸展，内镜长度不够，以至于难以完成全结肠检查，在4级水平的肠镜医师身上是很少发生的。但旦出现比较难的时候，要求我们不能有任何差错，做好思想准备，有时甚至于进2cm,退 1cm的操作都有可能，需要耐心谨慎地完成操作。
在实际操作中越难的时候，采用向下调节旋钮配合吸气的场合就越多。必要时可以在配合压迫的条件下，采用持续往里送镜身，直至进入降结肠、横结肠、脾曲、升结肠、 肝曲这些固定点后，再开始短缩肠腔也是无奈之举。
但是在操作中必须严密观察病人情况及阻力大小，防止并发症的出现。必要时操作者应该得“放弃”，尽快地把检查交给上级医师，或者改用其他检查方法。
高龄患者
一般情况下，高龄指80岁以上的患者。高龄者的肠管容易受到伤害，出血、穿孔等并发症出现的可能性增加， 绝对不能采用暴力来完成检查。甚至于带襻进都有可能出现并发症。
随着社会的进步，即使是高龄身体健康者也不在少数，按照常规的操作法进镜通常是没有问题的。一般情况下，引起高龄患者插人难度增加的原因如下: ①肠道准备不好；②肠管之间粘连，造成肠段的可塑性降低；③对于肠镜侵入的身体抵抗力降低等。随着年龄的增加，以上各情况发生的可能性增加，在操作中应该引起重视。
本文作者田芝雷寄语：
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