根治性前列腺切除术尿控相关问题

2019国家癌症中心公布的数据显示，前列腺癌发病率居我国男性恶性肿瘤第六位，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。目前，包括机器人辅助等腹腔镜下根治性前列腺切除术（LRP）仍是治疗局限性前列腺癌的主要手段。“瘤控”、“性控”、“尿控”是根治性前列腺切除术的三个核心问题。我们结合自己的临床经验，探讨一下LRP后患者的尿控问题。

一、前列腺癌手术后尿失禁发病率

大部分文献报道LRP术后尿失禁发生率约为6.0%-20%。需要注意的是尿失禁发生率与术后时间高度相关，我们观察到，术后早期尿失禁发生率相对较高，随时间延长症状逐步改善，术后1年尿控改善率可达90%。

术后尿失禁的发生严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，同时也是造成部分患者抗拒手术的重要原因。那要了解LRP术后尿失禁的发生原因，必须要清楚的了解前列腺及其周围组织器官的精准解剖。

前列腺位于膀胱与尿生殖膈之间，前列腺远端的尿道括约肌复合体是控制人体排尿的重要阀门。标准的根治性前列腺切除术需完整切除前列腺腺体及精囊、部分输精管，然后将膀胱颈口与尿道远端吻合，重建后尿道。在LRP过程中，不可避免地会损伤包括膀胱颈口处尿道内括约肌和前列腺尖部处的膜部尿道外括约肌等在内的尿道括约肌复合体、盆底的肛提肌，同时会造成尿控神经的损伤，因此难免会造成LRP术后患者尿失禁。

大多数患者在手术后会立即漏尿，然而大多数患者会迟早恢复对尿液的控制。 手术切除前列腺，排尿过程当中重要的尿控肌肉就失去了。还有一个问题就是尿道角度支撑的问题，前列腺切除后，这个角度支撑就被破坏了。 这种角度的支撑通常在手术的重建部分可以得到恢复。 随着时间的推移，当用凯格尔或骨盆底肌肉练习加强肌肉，将可能恢复排尿控制。

二、腔镜手术的优势

在开放手术中，只要有足够的工作空间，将膀胱与尿道缝合几针就可以了。腹腔镜包括机器人辅助手术方式有一个更好的工作空间，可以在两个结构之间进行更多的缝合，可以使交吻合处不漏尿。 尿液外流可能会促进外尿道括约肌的损伤，而密封操作则可以防止这种损伤。 用腔镜技术看到的更精细的交界处重建也促进了更好的愈合，而不会使管腔出现瘢痕化。 手术精细的操作，可以恢复外尿道括约肌控制正常排尿所需的角度支持，包括结缔组织的前部和后部重建。

根据开放性前列腺根治术的文献报道，86%的患者在一年后实现尿控。 而腔镜机器人操作可达到97%。 有多篇论文证明了两种方法的不同数据，不足以说明它们对尿控的控制效果。区分不同方法的部分困难在于，什么是成功的控尿。 严格定义，尿失禁意味着完全没有意外的尿液渗漏，也没有使用尿垫。 另一些调查者认为使用一个护垫作为安全保障是成功的标志。

三、手术后排尿控制过程

机器人辅助前列腺切除术后典型的排尿控制进展过程：

术后第1周： 导尿管引流尿液排入尿袋。 部分患者会出现膀胱痉挛，尿液可能会在导尿管周围漏出。 

术后第2-3周：会出现尿失禁，几乎没有明显的控制能力。

术后第4-5周：多数患者夜间开始干燥，白天会出现有目的性的排尿，但仍无法控制。

术后6-12周：排尿控制情况逐渐好转，通常24小时内所需的保护垫数量明显减少。 到12周时，约有一半的患者只需使用一个或不使用护垫。

大多数患者的进步是稳定的，患者也学会了在棘手的情况下微调自己的控制能力。 对于那些少数未能以良好的速度表现出进步的患者，能正确地进行凯格尔运动以及盆底肌肉训练的患者表现会更好。

根据国外学者报道，在接受机器人辅助前列腺切除术的患者中，只有不到1%的人仍然完全失禁。在这种情况下，可以植入人工尿道括约肌。 对于术后压力性尿失禁明显的患者，这样可以解决问题。 如果你有意向和积极性，几乎可以保证你对自己的尿控满意。

四、尿失禁的评估方法

目前尿失禁严重程度评估多采用Lepor等使用的标准：日尿片使用量，即日尿布用量0~1片/d为尿控基本正常，2~3片/d为轻度尿失禁，>3片/d为重度尿失禁 。而尿失禁患者生活质量评估推荐国际尿失禁咨询委员会尿失禁

问卷表简表（ICI-Q-SF）。

       1.年龄   2. 性别

五、尿控的手术经验技巧很重要

近年来随着技术水平提高和大家对盆底精细解剖的深入认识，大量专家学者提出包括术中注意膀胱颈部的保留，膀胱颈口重建，耻骨前列腺韧带的保留，血管背深静脉复合体（DVC）免缝扎，前列腺筋膜内切除，最大程度保留尿道，尿控神经及尿控复合体的保留，膀胱颈悬吊等各种手术改良办法以提高尿控率，并得到了不同程度地改善。

近几年来，刘照旭教授带领的团队在根治性前列腺切除术中，不断改进各种手术技巧，LRP术后即刻尿控率达30%以上，术后6月尿控率达90%以上。

六、尿失禁的治疗方案

目前LRP术后尿失禁的治疗早期推荐保守治疗，包括尿垫等吸水产品的应用、阴茎夹闭、药物治疗、盆底肌训练、生物反馈、电刺激和行为治疗等。LRP术后患者拔出导尿管后，根据患者漏尿情况，轻度患者可采用尿片，重度患者推荐成人尿不湿。需要注意的是，长期频繁使用该类产品易造成会阴部皮炎，因此要注意更换该类产品的频率，同时注意会阴部皮肤的护理。

1，阴茎夹：是常用的一种治疗尿失禁的外用产品，但部分患者体验感欠佳。同时需要注意的是，即使患者无尿意，一般也推荐间隔1.5-2小时松开阴茎夹，以保持血液循环。

2，药物治疗：现在临床应用较多的药物包括盐酸丙哌维林、琥珀酸索利那新、米拉贝隆等，其主要作用机制是抑制膀胱逼尿肌的收缩，因此在中度以上尿失禁患者中获益更多。   

3，盆底肌训练：是指患者有意识地进行以提肛肌为主的盆底肌肉自主收缩，可使功能受损的尿道括约肌恢复其张力，使膀胱恢复到正常生理位置，逐渐延长排尿间隔，防止尿失禁。训练强度无固定标准，可推荐每次20-30组，每组用力收缩肛门2-3秒，每天2-3次。盆底肌训练可增加逼尿肌稳定性，目前推荐LRP术前即进行盆底肌训练，可改善LRP术后早期尿控率。

4，生物反馈：是指借助有关仪器监测人体通常觉察不到的生理活动过程，如盆底肌肉的肌电活动，并将这些生理活动信息转化为听觉和视觉信号反馈给患者，使其了解自身发生的生理变化，并依据这些变化逐渐学会对这种生理活动加以随意控制的一种技术。生物反馈配合盆底肌训练能更好地提高尿控率。

5，电刺激：是指通过电流脉冲刺激盆底肌肉和神经，以增强提肛肌和其他盆底诸肌及尿道周围横纹肌的功能，提高尿道闭合压从而促进尿控功能的恢复。此方法适用于盆底功能完善的患者，与生物反馈具有协同作用。而中医针灸对尿失禁也具有一定效果。

6，人工尿道括约肌（AUS）仍是治疗严重尿失禁的金标准。它由可充气窄口袖套，水压气球和包括电动水泵、储水囊和开关等控制单元组成。AUS完全缓解率可达80%，有文献显示其4年有效率仍可达59%，表明其长期有效率仍等得到一定保障。

人工尿道括约肌示意图。

7，男性吊带，又分为可调式和固定式吊带系统。前者可经耻骨后或经闭孔内肌途径，放置于尿道下方和球海绵体肌之间，其最大的特点是植入后可根据需要进行张力调节。术后尿道疼痛比较常见，但大部分会逐渐消失，仅有5%可能存在术后长期疼痛。而固定式吊带系统通常又可以分为两类：后尿道吊带和固定压迫式吊带。

目前认为后尿道吊带的作用机制可能与纠正后尿道的不稳定、增加功能性尿道的长度以及静脉封闭作用有关，其有效率与尿失禁的严重程度以及患者功能性尿道括约肌长度显著相关。而固定压迫式吊带则与尿道压迫所引起的尿道阻力增加和角度改变有关。固定式吊带系统术后常见的并发症为尿潴留、感染等。

8，家庭生活方式：良好食物和水摄入的合理管理，可以在一定程度上减少尿液的产生，从而达到改善尿失禁的目的，推荐避免烟酒、辛辣刺激性食物，糖尿病患者要控制好血糖。体重超标患者相对手术难度增大，术后漏尿发生率高，良好的体重控制有助于尿控的恢复。