明明是医保内的药，为啥医保报不了？从一则案例说起

◎本文作者 | T博士

版权声明  本文首发于公众号 T博士教你买保险（ID：DrTbaoxian）

转载联系  微信ID：DrTbaoxian02

你好，我是T博士。

关注时间较长的朋友可能都知道，相较于百万医疗险，我更推荐大家配置中高端医疗险。理由之一是，高端医疗险和个别中端医疗险可以报销外购药。

能报销外购药到底有多重要呢？

我从一个最近的医疗案例说起吧。

2019年，五十多岁的张爱林在无锡市人民医院进行了肺移植手术，2020年因为术后感染再次住院。

期间主治医生多次开出处方，说有一些药需要自费，让张爱林的家人直接去医院门诊大楼一层的药店购买。

比如日常用药中的一种特效抗生素锋卫灵，5毫升就要2200元。

两次住院，他们自费购药共花费了52万余元。

然而2020年3月，张爱林第二次住院时，他的儿子张培爽在无意中发现，他们花了这么多钱自费购买的药物，竟然全都在医保目录之内。

明明是医保目录内的药，为什么医生却要求自费购买呢？

带着这样的疑云，张培爽与医院多次交涉，但问题却得不到解决。

主治医生告诉他，这些药虽然在医保范围内，但医院没有引进，也无法引进，只能自费。

于是，他向江苏省卫健委举报了医院的行为。

在他交涉、举报后，医生更改了用药方案，停用了锋卫灵等药物，直到数日后张家人签下同意书，声明所有自费药都是自己主动自费的，用药才恢复。

而在此期间，张爱林的病情快速恶化，于2020年4月11日去世。

随后，张家人将医院告上了法庭。

这个悲剧的发生，并不只是个例。

报道该事件的医疗媒体“八点健闻”向多家医院医生和业内人士了解到，医保目录内的药物，医院里却没有，这样的情况相当常见，尤其是抗癌药、创新药等价格高昂动辄几千上万的药品，要求患者院外自费购买几乎成了许多医院的惯例。

最近几年，不少癌症、罕见病等重大疾病治疗用药经过谈判议价后进入了医保目录，对于患者来说，这本是大大的福利。但奇怪的是，很多药进入医保后，却在医院“消失”了。

在“八点健闻”的文章留言区，有网友分享了自己的经历：

央视的《经济半小时》栏目2019年也曾报道过这样一件事：家住贵阳的王先生患有非小细胞肺癌，已经进入第四期，需要服用靶向药克唑替尼，该药当时已经纳入医保，但王先生的太太却跑遍了各家医院都买不到。克唑替尼一盒5万元，纳入医保后一盒5千元。

某抗癌网络论坛的一份调查显示，截止到2018年12月，500多位癌症患者中，有54.9%的人表示买不到医保抗癌药，甚至有53.4%的患者透露，医院明确表示不进医保抗癌药。

 

出现这样的情况，是因为医院和医生太黑吗？

其实站在医院和医生的角度，他们也有自己的难处和一肚子委屈。

深究背后的原因，主要有三个方面：医保的总额预付制度、药占比考核、取消药品加成。

先来说医保的总额预付制度。

什么意思呢？就是医保部门每年会给医院一定数额的医保使用额度，超过这个额度的费用，医院就得自己负担。

要知道，我们每一次在医院刷医保卡的时候，医保报销的部分其实都是医院先行垫付，之后再向医保部门申报结款的。如果医院垫付了1000万，但医保部门给的定额只有600万，剩下的400万结算不了，就等于医院自己贴钱给患者看病了。

为了不亏本，医院通常会将医保额度分解划拨给各个科室，科室又会对每个医生制定考核指标，例如一个月只能有多少医保额度，超过后要么扣奖金要么罚款。而那些进口药特效药，价格高，走了医保，医生的额度就会超标。

然后是医院控费的紧箍咒。

 

以往是药占比。所谓药占比就是医生开处方时，药物费用占病人所有费用的百分比，一般不超过30%，如果超出了，医生就要被罚钱，被批评。

设计的初衷是为了防止医生乱开药，但实际操作中，却导致很多医生不敢开药了。尤其是一些高价药，一给开，药占比就飙升。

知乎上就有医生透露，自己因为同情患者年龄大给多开了一盒药，结果就被扣了1000元奖金。还有位医生说他们科室为了给一个老人开药，年初的时候就把科室的全年绩效给开没了。

2019年单一药占比考核被合理用药综合指标取代，但是，控费的紧箍咒依然在。医生也需要工资奖金养家糊口，不能一直被扣钱，患者又不得不用药，怎么办呢？结果就是让患者去医院外自费买药。

最后是取消药品加成。

 

以前国家允许医院在药品采购价基础上加价15%销售，这样的话，药品的采购价越高，医院能赚的钱就越多。

而取消药品加成的政策推出后，医院卖药不挣钱了，采购、运输、保管环节都需要出钱出人，很多贵重药物的储藏成本又高，所以很多医院索性也就不进高价药了，有的时候医生不给开也是因为医院确实没药。

如果医院有药，医生又没有医保限额和控费的限制，医保目录内的药是不是都能走医保报销呢？

也不一定。

事实上，很多药品的报销，都是有适应症限制的。

就是说同样的药，治疗A疾病，可以报销，治疗B疾病，不可以报销。

比如张爱林案例中涉及到的一款药品白蛋白。张家人花了数万元自费购买这款药，却发现它也在医保目录之内。

事实上，被要求院外自费购买白蛋白，在癌症病人群体中非常常见，受到医保目录的适应症限制，这种药很少能报销。

根据国家医保药品目录规定，白蛋白的报销只限于“抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L”，而很多需要使用白蛋白的患者都是不满足这些条件的。

比如《我不是药神》里的神药格列卫，它既是慢粒性白血病的一线用药，也是胃肠道间质瘤的一线用药，但是很长一段时间内用于治疗慢粒性白血病，可以医保报销；用于治疗胃肠道间质瘤，医保报不了。

再比如，从2020年开始进入国家医保药品目录的抗癌靶向药奥拉帕利（奥拉帕尼）。

目前医保规定可报销的适应症仅包括部分卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌，而同样使用这款药的胰腺癌患者却是无法报销的。

这一切归根结底是要怪医保太抠吗？

其实医保也是有苦难言，毕竟医保基金只有这么点，要用的人又那么多，如果不控制着用根本不够用。

在我国，医保的定位是“广覆盖、低水平”，保障是非常有限的，只能实现一个最基本的兜底作用，所以国家也一直大力倡导大家购买商业保险来补充保障。

这几年确实有越来越多的人开始购买商业医疗险了，尤其是性价比超高的百万医疗险。

但大多数人并不知道，很多百万医疗险都是不覆盖外购药的。

某款百万医疗险的条款

如果买的是这类医疗险，在医院外面自费购买的药品是不在保障范围内的，比如张爱林一家自费52万元购买的药品，一分都不能报销。

因此，在经济条件许可的前提下，我更推荐大家配置能覆盖外购药的中高端医疗险。

中高端医疗险其实保费并非那么高不可攀。

以30岁的人为例，如果选择住院医疗险（不要一般门诊保障）——

中端医疗险每年报销额度100万，设置1.5万免赔额，一年保费2000左右。

高端医疗险每年报销额度1000万+，设置一个免赔额，保费也可以低至五六千。

建议大家充分利用保险的杠杆，让自己和家人在万一需要就医时，不被费用限制。

如果想购买医疗险或者其他保险的话，可以扫描二维码获取一对一专属服务：

相关阅读，点击链接可直接跳转

• 医疗险

同一家保险公司的百万医疗险，知道内幕后，我为何选贵的？

紧急通知！你买的医疗险可能要停售了

百万医疗险是便宜，但为什么我却更推荐中端医疗险

什么样的医疗险,可以让你拥有最好的医疗资源 | 年终盘点

• 重疾险

拆解主流重疾险套路

来来来 ，带你读懂重疾险条款

消费型重疾险性价比高？储蓄型都是坑？

如果不幸大病，你的另一半会拿多少钱救你？

• 保险公司如何挑选

我摊牌了|小公司的保险产品还能买吗？

没有网点，没有业务员，线上买保险靠谱吗？

突发！两家险企解散，我的保单怎么办？

知道这些真相后，你是否还会为保险公司的品牌溢价买单？

• 理财和储蓄安全

为什么我劝你近几年少买银行理财

开门红眼花缭乱，储蓄险到底应该怎么选？

继银行理财后，国企债也连续暴雷！刚性兑付只剩这三种产品

• 定期寿险

买保险时，这个最严重的风险大部分人都忽视了！

华贵大麦又又又降价了？

• 养老规划

我为什么害怕长寿？

高端养老社区，要交200万才有排队资格？这里有一条捷径

回乡我看到两个老人不同的人生终局，才明白人性经不住考验

• 年金险

干货：买年金险务必搞清这4个利率，顺带扒一下中国人寿年金险的底

功能 | 年金险七大功能超乎想象，你意识到时，可能最好的产品已错过

年金险是有钱人的专属？不，普通人更需要！

• 资产保全

保险到底能否欠债不还、诉讼不给？

离婚率这么高，子女结婚送房送钱还安全吗？一套可以一直“收租”的“金融房子”

• 保险规划和投保理念 

建议收藏|看了平安人寿5年理赔报告，我发现90%的人保险都买错了

家庭保险方案如何搭配，使每一分钱都花在刀刃上？

• 健康告知与理赔

买保险时怎样健康告知，才最有利？

保险理赔到底难不难？用数据告诉你真相

几字之差，理赔少了几十万

• 意外险

揭秘 | 检查下，你的意外险不一定保意外哦

产品 | 为什么有更便宜的意外险，我还会选择贵的