教训案例分析 王成荣
教训案例分析
兹举王老解答医疗纠纷咨询和参与并执笔鉴定意见的医疗损害赔偿案各一例，以体现他所强调的在临床医疗中中西医学应相互渗透、优势互补观点的重要。
案一 医疗纠纷
某女，26岁，LMP5月2日，G1P0+1。
主诉：服中药后腹痛，复诊发现有孕。问损伤胎否？
现病史：18天前（8月17日）因停经3月余去某医院妇科就诊。B超示：子宫常大，宫内膜1.4cm，附件（-）。医处通经方4剂：当归10g，川芎15g，赤芍10g，川红花12g，生地黄15g，益母草20g，川牛膝30g，仙茅15g，淫羊藿15g。日1剂，水煎3次，共300mL，分3次服。服药后曾有短时腹痛。因月经仍未来潮，8月21日复诊，检尿hCG（+）。8月23日第二次B超：子宫常大，宫内膜1.4cm，未见孕囊，附件（-）。8月29日第三次B超：宫内见0.9cm×0.8cm孕囊。因孕妇及家属担忧，遂由院方陪同前来咨询会诊。
孕妇：所服方药有毒。
王老：从各单味药看，全方无毒，不会伤害胎儿。
孕妇：是活血化瘀，怎会无毒？
王老：药书中有的活血化瘀药注明孕妇慎或禁用，是恐引起流产，并非指对胎儿有毒。据本人所知，除天花粉素、芫花注射用能致使流产堕胎外，如孕卵发育正常，欲用中药流产，十分困难。常用活血化瘀中药达不到药流效果已为多年的临床经验和科研所证实。这个处方也不例外。
孕妇：服药后曾肚子痛！
王老：轻微短暂且能自愈的肚子痛，不能说明什么。从早孕流产的规律看，一般先有阴道出血，继续发展才会出现腹痛，且疼痛程度较重。若为早早孕完全流产，则如平时月经，不会有更明显的腹痛。服药后并未现阴道出血，仅有短暂腹痛，可能是肠蠕动增多的表现。数次B超结果显示孕囊从无到有，说明其在生长而未流产。
孕妇语塞，然犹有愠色。乃续告知：因其既往月经无规律，此次怀孕前有较长时间停经，故按一般排卵并受孕为末次月经来潮的12～16天，而孕卵着床后，发育缓慢者至周期第32天B超可见3mm大小孕囊，之后大致每天增长约1mm的规律分析，8月29日B超示孕囊0.9cm×0.8cm，其时多为38或39天孕龄，即8月17～20日应在受孕14天内。此时，即便是对胚胎禁忌的有毒害作用的药物，要么完全不影响胚胎，要么将胚胎杀死。这是胚胎学已证明的。如14天内孕胚胎死亡，应会及时排出体外而见“月经”来潮。末次B超出现孕囊，且无异常阴道出血，说明中药未影响孕。何况所服中药本身无毒。
孕妇颐和。会诊告终。
咨询会诊背景资料：本案例尿检hCG（+）后，据称处方为活血化瘀，对孕有毒，遂于次日始，孕妇及家属便找诊治医生要“说法”，并十余小时跟守。几经解释，家属不认可，要求医生确保日后胎儿正常并写书面保证。院方据理调解开导，患方仍然不依，还召集亲友连续数日到医院吵闹，并悬挂标语，招来媒体和不明真相群众围观。在警方调解下，院方提出请院外专家咨询会诊以解患者和家属之疑虑，再行了结。故而来我院就诊。咨询会诊后，孕妇及家属未再继续不理智行为。间隔数日，家属向医院方和医生道歉，并达成谅解协议。其后定期随访，胎孕发育正常足月分娩正常活婴。
按语：处方医生的合理解释未被孕妇和家属认可，可能有多方面原因。咨询会诊之所以化解了本案例的医疗纠纷，也可能有多方面原因。会诊时，如仅阐述处方药物不会伤害胚胎，显然不能解除其先入为主的偏见。此时若以西医妇产科学相关理论，把不会伤胎的学理说透，对消除其顾虑无疑起了关键作用。
案二医疗诉讼案
地点：四川省某医院会议室
主题：某孕妇服用中药后早产与药方之因果关系鉴定
背景资料：患者，女，27岁，四川某县某单位职工。因妊娠7个月出现瘙痒，于9日16时30分到该县某药店请某中医诊治，给中药处方1剂。当晚及次日早上、中午各服药1次，10日下午出现黑色分泌物。11日上午第4次服药后，当晚出现腹部胀痛。12日晨7时去县医院妇产科，诊断“早产”，收住院。经保胎治疗未效，14日晨6时破水，10时35分顺产一男婴，体重。出生后天，男婴出现发烧、呼吸急促、唇周发绀、皮肤黄疸及右手下垂等症状，诊断：早产低体重儿，新生儿窒息性肺炎，败血症，病理性黄疸，霉菌性皮炎。因病势严重转某市儿童医院救治。为此，患者向省高级人民法院起诉某中医“医疗损害”，并要求赔偿。法院司法技术鉴定中心根据民事诉讼法有关规定，委托四川省某医院组织专家对药方进行会诊。
附药方：金银花15g，连翘15g，荆芥15g，防风25g，天花粉20g，麦冬20g，玄参15g，生地黄20g，熟地20g，牡丹皮15g，泽泻15g，地肤子10g，蛇床子10g，白鲜皮15g，黄柏15g，知母15g，甘草9g，青皮15g，陈皮15g，枳壳20g。
讨论发言（略）
鉴定意见：
1.根据辨证论治理法方药理论对处方的鉴定意见
（1）关于孕7月出现“妊娠瘙痒”的辨证论治分析
按“辨证求因，审因论治”的要求，患者以瘙痒为主症，病因当属风邪为患。病机则是妊娠期血聚子宫以养胎儿，肝之阴血相对不足，则肝阳偏亢而化热生风。木旺侮金，便可致肺所合之皮肤出现瘙痒。故治法当以祛风止痒并辅以清热养阴。复因晚孕子宫占据大部腹腔，脾胃气机升降不如非孕时调畅，滋阴药味较非孕时更易引起脾胃运化不力，若导致水湿停聚，则可发为妊娠水肿。故宜再辅以行气利水之法兼顾健脾，令气机调畅。
（2）关于该中药处方的方义分析
1）处方共有中药20味，若按功能主治可分为7组：①荆芥、防风、白鲜皮祛风止痒；②金银花、连翘、黄柏、知母、麦冬、天花粉、玄参、生地黄清热而养肺肾之阴；③青皮、陈皮、枳壳疏肝理气和胃；④地肤子除湿止痒，泽泻利水渗湿；⑤熟地滋补肾阴，蛇床子温补肾阳；⑥牡丹皮凉血活血；⑦甘草调和诸药。
2）按中药组方的配伍结构归类，上述7组药味：组①祛风止痒，符合治法“必伏其所主，而先其所因”和“主病之谓君”的理论，故可为君药。组②清热养阴可平抑过亢之肝阳，以断化风之源而助君药祛风止痒，故可为臣药。组③、组④行气渗湿，疏肝和胃以调畅气机之升降，组⑤双补阴阳以固肾而安胎，也符合“治未病”“先安未受邪之地”，有呼应辅助臣药之功，故可为佐药。组⑥既有引诸药入血分直达病所之功，又符合“治风先治血，血行风自灭”的学理，组⑦调和诸药之阴阳偏颇，故二者同为使药。因此可以认为，全方所体现的治法，既针对晚期妊娠瘙痒证的病因病机，又符合中药处方的君、臣、佐、使制方理论。可以说理、法、方、药是统一的。尽管处方药味不够精练，但亦看不出有堕胎之弊。
（3）关于方中有无可以引发早产的妊娠禁服药味的分析
1）虽然全方不含妊娠禁服的药味，但有的中药书把枳壳附于“孕妇慎服”的枳实之后，却也同时指出枳壳的药性较枳实缓和。也有报道指出枳实动物实验可兴奋家兔子宫，但对小鼠子宫却有抑制作用。可见这种兴奋子宫引发子宫收缩的药效与动物种属有关。更不能据此推论到人类。而一些中医妇科古籍却有关于孕妇因病可服含有枳壳或枳实的处方，如明代《证治准绳》的枳壳汤即用枳壳三两、黄芩一两为方，主治妊娠腹胀；枳实槟榔丸以枳实、槟榔、木香、黄柏、黄芩、黄连、当归、阿胶等为方，用于“安胎养气”，“可以久服”；明代《景岳全书·妇人规》枳壳汤以枳壳、黄芩各半两、白术一两组方，治胎漏或因事下血，胎动不安。此外还有为预防难产而服配有枳壳的处方，如清代《沈氏尊生书》以白术、枳实各等份为丸，每服三四钱名束胎丸，谓可缩胎易产；枳壳瘦胎散用枳壳、甘草各一两，香附一两五钱为末，每服一钱，治孕妇八九月时胎气壅满，服之滑胎易产；《明太医传方》保产无忧散中亦有枳壳，认为于孕八九月先服一二剂，临月再服二三剂则易产。
2）用现代制药工艺研制的天花粉素（天花粉蛋白）肌注或羊膜腔注射，可令胎盘发生凝固性坏死而用于计划生育堕胎引产效果确切。但单服天花粉原生药未有用于堕胎引产的报道：这可能与口服后受肝脏首过作用的影响有关。故不能认为天花粉素注射可引产，口服原生药也会引产。
（4）结论
根据以上分析，不能认为所服中药处方有可能或确有引发早产的药效。换言之，患者的早产可能是由其他因素造成。
2.根据当地医院出具“××因服中药一剂发生早产情况介绍”（以下简称“情况介绍”）的资料，对其早产的可能原因分析
1）早产发病率约10％，其中30％左右的早产原因不明。但根据流行病学调查，与早产有关的危险因素有：人种（黑人多于白人）、怀孕时年龄过大或过小、产前检查少、体重过轻、性生活过频、收入低下、吸烟超过每日20支、心理因素等。约70％有明确的原因，如绒毛膜羊膜炎和羊膜腔感染，胎膜早破（与下生殖道感染关系最密切），子宫发育异常，子宫内压过高（如双胎、羊水过多），子宫颈内口松弛，妊娠肝内胆汁淤积症等。
2）根据患者早产的“情况介绍”看，首先不能排除妊娠胆淤症。因为本病多发于孕28～30周左右，个别可在中孕早期发病。本病的临床表现主要为皮肤瘙痒，重庆医科大学报告250例妊娠胆淤症，100％有瘙痒表现。其次为黄疸，但一般较轻，约50％左右的患者出现黄疸体征。妊娠胆淤症患者胎盘绒毛间质水肿，绒毛间隙变窄，使血供减少，因此可引起胎儿宫内窒息或早产，有报道显示早产率可高达30％。
再则，不能排除下生殖道感染所致的绒毛膜炎和羊膜腔感染。Krohn等对11989例的研究证实：23～26周孕的孕妇所患细菌性阴道病与产时羊膜腔感染有较高的相关性，而50％的早产者羊水培养分离出2种以上的细菌，且与阴道、子宫颈的病菌相似〔见美国Obstet Gynecol Survey，1996（51）：75-76〕。杨顺华等报告宫内感染与早产的关系探讨：早产组23例胎盘经病理检查，绒毛膜羊膜炎者11例，占47.8％，而对照足月产组20例，有此炎症者仅2例，占10％。早产组羊水穿刺培养有细菌感染者占21.7％，足月组细菌培养均无所发现（见中华妇产科杂志，1995，30：558-559）。而绒毛膜羊膜炎和羊膜腔感染的临床症状如发热、腹痛仅约12.5％的孕妇有之，其余大部分患者均为无症状的亚临床型。
从患者先出现阴道少量黑血，后出现子宫收缩的腹胀腹痛看，与一般人工引产或药物引产的表现不大相同。后者多是先有子宫收缩症状，以后才可现血性分泌物的“见红”。而先见少许黑血，后出现宫缩症状更可能是绒毛膜羊膜炎的表现。
3）结论：由于“情况介绍”未提供更多的病情和诊断检查资料，上述对患者早产的病因分析仅供参考。
按语：
1）若仅以否定“中药引起早产”为鉴定要求，得出的鉴定意见势必不够严密完整，不足以否定“服药后才早产”现象的联想判断。以此作为证词证据，也非完全无懈可击。若再从疾病诊断着眼，从微观分析其早产的内在真实原因，则外在宏观现象的因果联想判断便会不攻自破。这便是鉴定本案的思维逻辑。这样的鉴定意见其客观、科学和公正性都得以体现而无可挑剔。
2）鉴定既关系诉讼双方权益能否得到合法保护，也涉及是否体现公正与合理，有据以断案的举足轻重效果，责任非轻。本案鉴定意见体现了中医辨证论治与西医诊断的互为补充和中西医学的相互渗透，其内在致用活力的确不容低估，值得提倡。
3）本案可资借鉴者有二：一、临床在明确西医诊断后再中医辨证治疗，对医患双方均有利无弊；二、尽管医生个人用药经验和行之有效的单验方都属于值得传承研究的中医药课题之一，但从医疗事故与纠纷的防范考虑，对有毒副作用或孕妇慎用药味的选择，处方时必须慎之又慎，并严格掌握其限量若非绝对必需，不妨选性味功用相类而无任何禁忌者取代禁慎药物，以策万全。
（王成荣，王辉[插图]