影像读片（13）：大脑中动脉粥样硬化闭塞合并血栓形成—CTA、DSA和高分辨MRI评估

                            病例简介

男，38岁。

主诉：右侧肢体乏力7天。

吸烟10年，约20支/日；既往史和家族史无特殊。

                                  CT

颅脑CTA：右侧大脑中动脉主干近端闭塞。

基于颅脑CTA静脉早期源图像的厚层多平面重建：右侧大脑中动脉主干闭塞位于近段，闭塞范围较小（红箭），主干远段及其分支显影良好。

脑CTP：与左侧比较，右侧大脑中动脉局部TTP显著延长，伴相应区域CBV轻度增高和CBF轻度降低。

                                  MRI

DWI：右侧内部分水岭区多发急性小梗死灶。

管壁高分辨MRI（垂直于闭塞段的断面扫描）：T2WI于闭塞段检测到典型闭塞斑块征象，即偏于上部的小圆形潜在腔道，临近的为不规则高信号纤维帽，其下方是低信号坏死核，最外层是类圆形线样等高信号的外膜（橙箭）；T1WI呈等信号，并显著强化，偏于上部的小圆形潜在腔道位置无强化。

SWI：右侧大脑中动脉主干闭塞部位检测到异常的显著磁敏感效应低信号，提示腔内血栓或管壁内出血。

                                   DSA

DSA：右侧大脑中动脉近端闭塞。

            药物治疗1个月后复查DSA

药物治疗1个后复查DSA：右侧大脑中动脉闭塞部分再通，闭塞段可见微小通道（红箭），可见闭塞远侧血管内前向血流显影（橙箭）。

                            读片分析

1. 因生活方式和危险因素的改变，青年脑卒中发病率呈逐渐上升趋势，病因具有异质性，给诊断带来不小的挑战。在此青年脑梗死患者，管壁高分辨MRI通过清晰显示右侧大脑中动脉闭塞段的典型斑块征象，从而明确了脑卒中病因是右侧大脑中动脉主干粥样硬化性闭塞。

2. 有趣的是，SWI于闭塞段检测到显著磁敏感效应低信号，提示有以下几种可能：夹层、斑块内出血或腔内小血栓；闭塞段高分辨MRI已经明确了粥样硬化斑块诊断，故首先排除夹层壁内血肿可能；另外，高分辨MRI之T1WI序列并未显示斑块内出血高信号。因此，最终判断是：闭塞段合并小血栓形成（亚急性期）。

3. 上诉发现对血管内再通治疗的意义何在呢？笔者曾对类似患者行介入治疗，导丝通过闭塞病变时，局部亚急性小血栓脱落阻塞大脑中动分叉部，这种亚急性小血栓质地坚韧，此后导丝再也无法通过该血栓，幸好侧支循环良好，患者病情无变化，结束手术。

4. 因而，笔者以为遇到这种非急性粥样硬化闭塞合并小血栓形成时，如非病情紧急，可观察一段时间，待血栓机化后再行血管内介入治疗，以避免难以预料的血栓脱落风险。本病例即是药物保守治疗1个月后复查DSA显示闭塞部分再通，闭塞段可见微小通道，可能是小血栓自溶，或血栓机化后再通，此时行介入治疗就相对简单安全了。但以上仅是个人经验，这方面的问题还需进一步实践探索！