药症关系
投稿|浅谈药症的关系
原创 朱鹏 中医书友会 今天
中医书友会第2679期
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I导读:用药的依据一定是客观存在的,越少夹杂主观臆断,准确性和有效性也就越高。每一味中药的加减应用,都应当遵循客观的临床证据,临床一定要尽可能收集客观临床资料提高诊断的准确性,减少主观描述的不确定性和不准确性。(编辑/千诚)
浅谈药症的关系
作者/朱鹏
中医发展千年,门派众多,除开针灸等外治之法,不论哪门哪派理论如何,最后治疗上都是药物和症状相对应,准确的药症相应,才是提高临床疗效的关键。
症状分为主观症状和客观症状。主观症状是患者感受到的身体异常如酸胀麻痛痒等感觉异常,口苦甜咸等口味异常,口干,恶寒热等。客观症状是不以患者意志改变而改变的症状如脉象、面色、大小便异常、呕吐、咳嗽、睡眠障碍、局部硬结压痛等。而药症相应的关键就是把药物的功效和患者的客观症状相对应,把主观症状作为辅助参考。
每一味中药的加减应用,都应当遵循客观的临床证据,不能仅凭患者的主观描述就头脑风暴灵光乍现。
①如果擅长望诊,则以望加减,
②如擅长脉诊则以脉加减,
③如擅长腹诊则以腹征加减。
不可以患者的主观描述,或者医者自己的主观臆断来随意加减。
笔者自己不擅长脉诊和望诊,就以上观点以腹诊结合临床病例作详细说明。
病案1:
患者李某,女,40岁,失眠,神疲乏力,双下肢酸软,口淡,纳差,胃胀,易感冒,怕风,手足不温,大便先干后稀,小便黄,舌苔白略黄,脉沉弦细。月经提前3-4天,月经量少,经前胸部不适,经色暗,经期腰酸痛。成都某大学附属中医院诊断为失眠、心脾两虚,气血不足。服用归脾汤加减方3月,症状时好时坏,后又经数位中医诊治,处方也不外养心安神,益气补血,治疗效果不尽如意。
后经人介绍来我处就诊。仔细询问后,患者经常右肩不适,食油腻后易大便不成形,同时对患者进行了腹诊,发现腹肌张力可,胃投影硬满压痛,十二指肠投影压痛,少腹和。
诊疗思路:患者“神疲乏力,双下肢酸软,口淡,纳差,胃胀,易感冒,怕风,经常右肩不适”等主观描述搁置;首先分析患者客观症状:“失眠,大便先干后稀,食油腻后易大便不成形,小便黄,手足不温,舌苔白略黄,脉沉弦细,腹肌张力可,中脘硬满压痛,十二指肠投影压痛,少腹和。”
患者胃投影硬满压痛考虑胃痉挛,
十二指肠压痛可能系十二指肠梗阻,
少腹和说明小肠功能尚且正常。
胰腺管胆管开口十二指肠降部,如发生梗阻势必造成胆汁胰液分泌障碍,出现脂肪、蛋白质和糖分的吸收异常,引发本患者主诉中的“神疲乏力,双下肢酸软,易感冒,怕风”的情况。
失眠的原因不是什么心肾不交,阴虚火旺等,而是身体的消耗大于了身体的摄入便会出现失眠,患者正是因为十二指肠消化异常,引发营养不能满足身体需求的情况而失眠,古人云“胃不和卧不安”,放到今天就是“消化不良则卧不安”。胃痉挛合并十二指肠梗阻引起胃排空障碍,出现胃胀,纳差。
胆汁排泄异常易出现右肩部放射痛,同时胆汁消化脂肪,患者食油腻后出现大便不成形,也说明胆汁排泄异常。
根据以上判断
十二指肠投影压痛用柴胡黄芩;
胃硬满压痛用枳实芍药缓解痉挛;
胃胀用半夏生姜恢复胃蠕动;
大便不成形、小便黄用党参增强吸收;
神疲乏力,下肢酸软用大枣补充血糖。
笔者1诊处方大柴胡汤加党参3剂:北柴胡15g、黄芩10g、半夏10g、生姜15g、大枣20g、枳实10g、芍药10g、党参10g。
2诊:患者诉症状明显改善,精神恢复,睡眠转好,胃口已开,胃仍有少许不适,大便仍有不成形,小便已转淡黄,自觉手足已有温度,但触摸尚欠不足。腹诊中脘硬满压痛减轻,十二指肠投影压痛减轻,但上述腹征仍有,脉沉弦。于是原方再进5剂。
3诊:患者诉精神佳,睡眠好,口中和,纳可,胃胀已除,大便基本正常,小便正常,手温基本正常,腹诊腹中压痛已除,但脉仍沉弦。给与小建中汤5剂善后。
病案2:
笔者朋友一个患者,因皮肤瘙痒到朋友处就诊,症见:口苦,咽干,胃痛,干呕,大便不畅,小便黄,腰膝酸软,皮肤瘙痒,关节冷痛,脉沉弦细。朋友根据患者口苦、咽干,胃痛,干呕,脉沉弦细,判断是小柴胡汤证,又根据患者腰膝酸软,皮肤瘙痒,关节冷痛,在小柴胡的基础上加加熟地、杜仲、荆芥、蝉蜕、羌活、独活。结果这个患者服药后症状非但没有缓解,反而出现咽痛,腹痛,便溏的情况。朋友觉得处方并没有问题,遂邀笔者会诊,笔者询问朋友是否进行腹诊,朋友告知因患者主诉症状典型,未进行腹诊。于是笔者对患者进行腹诊,发现患者剑突下压痛,少腹压痛,无明显胸肋苦满的情况。根据患者腹征,小便黄,脉沉弦细,认为患者是真武汤症,告知朋友当处方真武汤原方。患者服药3剂后症状明显改善,后守方半月而愈。笔者告知朋友“口苦,咽干,胃痛,干呕,腰膝酸软,皮肤瘙痒,关节冷痛,”这些都是主观描述不能作为处方依据,患者主诉中虽然有明显的小柴胡表现,但患者的体征提示患者病位在小肠(少阴症)。所以提高首诊有效率,笔者认为应该提高药症相应的准确性,以客观症状对应药物功效,重新修正中药的使用指针。
《伤寒论》中涉及药物不多,但每一味中药都对应了特定的临床体征,这些体征都是客观存在的,只要患者有这个体征就可以使用相应的药物,就好比西医检查有感染就使用抗生素是一个道理。用药的依据一定是客观存在的,越少夹杂主观臆断,准确性和有效性也就越高。所以临床一定要尽可能收集客观临床资料提高诊断的准确性,减少主观描述的不确定性和不准确性。同时重新定义每一味中药的客观功效,减少主观性的描述。比如笔者认为柴胡就是主治十二指肠投影压痛,只要十二指肠有压痛使用柴胡剂就能改善主观症状。这些症状可能是关节疼痛,可能是头晕头痛,可能是发热恶寒,可能是四肢厥逆,也可能是肠胃不适,腹痛腹胀,但如果十二指肠没有压痛,哪怕有类似阳气下陷,肝气郁结的表现用了柴胡也没什么效果。所以中药应该去掉诸如疏肝解郁、升阳举陷、解表散寒这些抽象的主观描述,取而代之以更加贴近临床实际改善客观体征的功效,才能让中医中药更加易学易用。