【图解手术】三步法胃癌根治术（八）：主要血管周围的处理
胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式，胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点。
刘颖斌教授师从著名外科学家彭淑牖教授，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。
本期我们推出刘颖斌教授《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。
“三步法”之第三步：主要血管周围的处理
胃近端与食管相连，胃远端与十二指肠球部相连；前方毗邻左肝外侧叶、膈肌；后方为胰腺、左侧肾划分为贲门、胃底、胃体、幽门四部分；横断面观分为胃前壁、胃后壁、胃小弯上腺，下方为横结肠；右上方为肝十二指肠韧带：左侧为睥脏。胃的解剖形态可、胃大弯
以肝固有动脉为线索，逐步向近心端追踪，可显露肝总动脉、胃左动静脉、脾动脉，紧贴血管壁分离肝总动脉、脾动静脉近端周围脂肪淋巴组织，于根部离断胃左动脉后，继续紧贴腹腔动脉分离其周围淋巴组织，此步骤中，可清扫第8a，8p，7，9，11p组淋巴结，然后沿脾血管向脾门追踪，贴近血管直至脾门二级脾蒂全部显露，于胃网膜左血管根部予以离断，并向上分离直至胃短血管第二分支处或右侧膈肌角（根据胃癌病灶所在位置而定），此步骤中有胃网膜左动静脉、胃短血管，可清扫第10，11d，4sa，4sd，2组淋巴结（图1～46）。
以肝固有动脉为线索，逐步向近心端追踪，可显露肝总动脉、胃左动静脉、脾动脉，紧贴血管壁分离肝总动脉、脾动静脉近端周围脂肪淋巴组织，于根部离断胃左动脉后，然后沿脾血管向脾门追踪，贴近血管直至脾门二级脾蒂全部显露，于胃网膜左血管根部予以离断。
图1 主要血管周围的处理
图2 主要血管处理过程中清扫No.8a，8p，7，9，11p，10，11d，4sa，4sd，2组淋巴结
①肝固有动脉 ②胃十二指肠动脉 ③肝动脉 ④胃左动脉结扎处 ⑤脾动脉 ⑥脾静脉 ⑦PMOD助手向下轻压胰腺，在胰腺的上缘显露肝总动脉，沿着肝总动脉近心端清扫No.8a淋巴结；从门静脉左侧缘沿脾静脉的上缘向腹腔干方向剥离，将No.12，8a，8p—并清扫，注意处理冠状静脉，避免损伤门-脾静脉。
图3 No.12，8a，8p淋巴结的清扫
①肝总动脉 ②胃左动脉结扎处 ③脾动脉 ④门-脾静脉 ⑤PMOD从门静脉左侧缘沿脾静脉的上缘向腹腔干方向剥离，将No.12，8a，8p淋巴结一并清扫，避免损伤门-脾静脉。
图4 No.12，8a，8p淋巴结的清扫
①肝总动脉 ②胃左动脉 ③脾动脉 ④胰腺沿着肝总动脉近心端方向清扫，显露胃左动脉，脾动脉起始段。
图5 腹腔干周围淋巴结的清扫
图6 胃左动、静脉的显露
沿着肝总动脉近心端方向清扫，显露胃左动脉，继续由脾动脉走行方向清扫No.8a，8p，7，11p淋巴结。
图7 肝总动脉、脾动脉和胃左动脉起始区域的清扫
①肝总动脉 ②胃左动脉 ③脾动脉 ④胰腺 ⑤肠系膜上静脉 ⑥PMOD沿着肝总动脉近心端方向清扫，显露胃左动脉，脾动脉起始段，将No.8a，8p，7，9，11d淋巴结一并清扫。
图8 肝总动脉、脾动脉和胃左动脉起始区域的清扫
①肝总动脉 ②胃左动脉 ③脾动脉 ④门静脉 ⑤PMOD沿着肝总动脉近心端方向清扫，显露胃左动脉，脾动脉起始段，将No. 8a，8p，7，9，11d淋巴结一并清扫。
图9 肝总动脉、脾动脉和胃左动脉起始区域的清扫
①肝总动脉 ②胃左动脉 ③脾动脉 ④胰腺离断十二指肠后，将胃向左上方翻起，沿着肝总动脉近心端方向清扫，显露胃左动脉，脾动脉起始段，将No.8a，8p，7，9，11d淋巴结一并清扫。
图10 肝总动脉、脾动脉和胃左动脉起始区域的清扫
①肝总动脉 ②胃左动脉 ③胰腺 ④胃 ⑤PMOD离断十二指肠后，将胃向左上方翻起，沿着肝总动脉近心端方向清扫，显露胃左动脉。
图11 胃左动脉的显露
①肝总动脉 ②胃左动脉结扎出 ③脾动脉 ④门静脉继续沿着肝总动脉近心端方向清扫，显露、结扎胃左动脉，继续由脾动脉走行方向清扫No. 8a，8p，7，9，11p淋巴结。
图12 胃左动脉根部结扎及其周围淋巴结的清扫
①肝固有动脉 ②胃十二指肠动脉 ③肝动脉 ④胃左动脉结扎处 ⑤脾血管用拉钩将肝脏拉起，助手用以肝固有动脉为线索，逐步向近心端追踪，可显露肝总动脉、胃左动脉、脾动脉，于根部离断胃左动脉后，然后沿脾血管向脾门方向继续追踪。
图13 胃左动脉根部结扎及其周围淋巴结的清扫
①肝总动脉 ②胃左动脉结扎处 ③脾动脉近端 ④脾动脉远端 ⑤PMOD胃左动脉结扎后，沿脾动脉走行方向继续显露脾动脉直至脾门。
图14 脾动脉的显露及周围淋巴结的清扫
①肝总动脉 ②胃左动脉结扎处 ③脾动脉 ④胰腺 ⑤门-脾静脉 ⑥PMODNo.8a，8p，7，9，11d淋巴结一并清扫后，沿脾动脉走行方向继续清扫No.11淋巴结。
图15 脾动脉的显露及周围淋巴结的清扫
①胃左动脉结扎处 ②脾动脉起始处 ③脾动脉 ④脾静脉 ⑤胰腺继续沿脾动脉走行方向清扫No.11p，11d淋巴结。
图16 脾动、静脉的显露及周围淋巴结的清扫
①脾动脉 ②胃后动脉 ③胃网膜左动脉 ④胃 ⑤胰腺 ⑥肿大的胃大弯淋巴结（No.4sb）沿脾动脉走行方向继续显露胃后动脉、胃网膜左动脉。
图17 脾动脉、胃后动脉的显露
①脾动脉 ②胃后动脉 ③脾脏上级动脉 ④脾脏下极动脉 ⑤脾脏 ⑥胰腺沿脾动脉走行方向继续显露胃后动脉、脾门。
图18 脾动脉、胃后动脉的显露及其周围淋巴结的清扫
①肝总动脉 ②胃左动脉结扎处 ③脾动脉 ④胃后动脉 ⑤胰腺 ⑥脾脏根治性远端胃切除时，保留胃后动脉对于改善残胃的血供有一定的意义。
图19 胃后血管的显露和保留
①胃左动脉结扎处 ②脾动脉 ③胃后动脉 ④脾静脉 ⑤胃 ⑥胰腺根治性远端胃切除时，习惯保留胃后动脉以保持残胃的血供。
图20 胃后血管的显露和保留
①脾动脉 ②胃后动脉 ③二级脾蒂 ④二级脾蒂 ⑤胰腺 ⑥胃位于中下部胃后壁的肿瘤行根治性远端胃切除时，需要清扫胃后动脉周围淋巴结。
图21 胃后动脉的显露和保留
①脾动脉近端 ②脾动脉远端 ③胃后动脉 ④胰腺 ⑤胃位于中下部胃后壁的肿瘤行根治性远端胃切除时，需要清扫胃后动脉周围淋巴结。
图22 胃后动脉的显露和保留
①肝固有动脉 ②胃十二指肠动脉 ③肝总动脉 ④胃左动脉结扎处 ⑤脾动脉起始处 ⑥胃后动脉 ⑦胰腺 ⑧胃沿重要动脉走行方向将No.8a， 7，9，11淋巴结一并清扫。
图23 重要血管周围淋巴结的清扫，胃后动脉的显露和保留
①脾动脉 ②胰腺 ③脾门沿脾动脉继续向脾门方向解剖。
图24 脾动脉的全程显露及其周围淋巴结的清扫
①胃网膜左静脉 ②胃 ③脾脏 ④PMOD将胃向右上方翻起，分离胃网膜左静脉。
图25 胃网膜左血管的显露
将胃向右上方翻起，分离胃网膜左静脉。
图26 胃网膜左血管的显露
①胃网膜左静脉 ②脾脏 ③胰尾 ④PMOD将胃向右上方翻起，分离胃网膜左静脉。
图27 胃网膜左血管的显露
①胃网膜左动脉 ②脾动脉 ③胰尾 ④胃 ⑤脾脏 ⑥PMOD分离胃网膜左动脉，并在其根部结扎后清扫周围淋巴结。
图28 胃网膜左血管的显露
图29 分离和结扎胃网膜左血管，并清扫周围淋巴结
①脾动脉 ②脾静脉 ③脾门 ④胃 ⑤胰腺结扎胃网膜左血管后，将胃向右上方翻起，拉钩将左肝外倒叶拉开保留脾区，继续沿脾动脉走行方向清扫至脾门。
图30 脾动、静脉的全程显露及其周围淋巴结的清扫
①脾动脉 ②脾静脉 ③脾脏下极动脉 ④胃短动脉 ⑤脾脏继续沿脾动脉分支向上离断胃短血管。
图31 脾动、静脉的全程显露及其周围淋巴结的清扫，胃短血管的处理
①脾动脉 ②脾静脉 ③保留的胃短血管 ④胃 ⑤脾脏 ⑥PMOD根治性远端胃切除时，需要保留脾脏上级1～2支胃短血管以保证残胃血供。
图32 远端胃癌根治时，脾脏上级处胃短血管的保留
图33 根治性远端胃切除时，需要保留脾脏上级1～2支胃短血管以保证残胃血供
①脾动脉 ②脾静脉 ③保留的胃短血管④胃 ⑤脾脏 ⑥胰腺清扫No.4sa淋巴结，保留脾脏上级1～2支胃短血管以保证残胃血供。
图34 根治性远端胃切除时，需要保留脾脏上级1～2支胃短血管以保证残胃血供
①脾血管 ②保留的胃短血管 ③胃 ④脾脏 ⑤PMOD
图35 清扫No.4sa淋巴结，保留脾脏上级1～2支胃短血管以保证残胃血供
①脾动脉 ②胰腺 ③二级脾蒂 ④胃 ⑤横结肠 ⑥脾脏
图36 沿着脾动脉及分支走行方向可清扫No.11p，11d，4sa，4sd，10淋巴结
①脾动脉 ②胰尾 ③二级脾蒂 ④保留的胃短血管 ⑤胃 ⑥脾脏
图37 胃体、底部后壁肿瘤的肿瘤往往需要清扫脾门淋巴结
①脾动脉 ②二级脾蒂 ③胰尾 ④脾脏 ⑤横结肠 ⑥胃
图38 胃体、底部后壁肿瘤的肿瘤往往需要清扫No.10淋巴结
①脾静脉 ②脾动脉 ③No.10淋巴结清扫 ④脾脏 ⑤胰尾
图39 脾门淋巴结清扫
①脾静脉 ②二级脾蒂 ③脾脏
图40 脾门淋巴结清扫
①胃右动脉结扎处 ②肝总动脉 ③胃左动脉 ④脾动脉 ⑤二级脾蒂 ⑥胰腺 ⑦脾脏 ⑧胃
图41 循重要血管可清扫No.8a，8p，7，9，11p，11d，10f4sd，4sa，2组淋巴结
①胰腺 ②肠系膜上静脉 ③肝十二指肠韧带 ④胃左动脉结扎处 ⑤脾脏 ⑥胃 ⑦十二指肠残端如果行全胃切除，则需要紧贴脾脏上级离断最上方1～2支胃短血管后继续向上清扫贲门左淋巴结。
图42 三步法胃癌淋巴结清扫后（远端胃癌根治）
①胃右动脉结扎处 ②胃网膜右动脉结扎处 ③胃十二指肠动脉 ④肝总动脉 ⑤胃左动脉结扎处 ⑥脾动脉 ⑦十二指肠残端 ⑧胰腺 ⑨胃
图43 “三步法”胃癌淋巴结清扫后效果图
图44 “三步法”胃癌淋巴结清扫后（远端胃癌根治术）
①肝十二指肠韧带清扫 ②肝总动脉 ③胃左动脉结扎处 ④贲门 ⑤胃 ⑥十二指肠残端 ⑦胰腺 ⑧结肠中静脉 ⑨脾脏
图45 “三步法”胃癌淋巴结清扫后（远端胃癌根治）
①肝十二指肠韧带清扫 ②肝总动脉 ③胃左动脉结扎处 ④脾动脉结扎处 ⑤胰腺离断处 ⑥左肾静脉 ⑦左肾 ⑧十二指肠残端 ⑨肠系膜上静脉
图46 胃癌侵犯胰体尾行全胃切除 胰体尾切除 脾脏切除术
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