冬天，辨治寒热错杂型脾胃病注意什么

中医书友会第826期

每天一期，陪伴中医人成长

作者/侯理伟

编辑/瓦力 ⊙ 校对/阿珓

I导读：我国很多地区，冬季室内温度过高、饮食偏于温补，不仅导致不同疾病多发，也会影响到疾病的诊断和治疗。今天，小编分别请来中医呼吸热病科、脾胃科、皮肤科的医生，谈谈在此时期中，临床上应该注意的一些问题。如您只看到其中一篇，可在微信平台回复“太热”，阅读另两篇文章。

过度取暖致病之脾胃篇

冬季寒热错杂型脾胃病怎样辨证

随着生活水平的提高，越来越多的人重视养生，食用高丽参、野山参、红参、鹿茸、冬虫夏草等名贵药材以强身健体。这些补药偏于甘温，年老体弱者可予适量温补，年轻体壮者给予温补非但不能平衡身体阴阳，而且会助阳化火，胃热上逆引起头晕头痛、鼻腔出血、牙龈肿痛、口腔溃疡、口干口臭等一系列阳有余的症状。除了过用温补以外，冬季过度取暖也可造成机体阴阳失调，但是什么是过度呢？《内经》给我们了明确的答案：“水冰地坼，无扰乎阳......使志若伏若匿......去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也。”即避风寒，就温热，腠理固密，阴阳各藏于其位。冬主蛰藏，阳气内伏，阴精内藏，以备春季阳气生发。过度取暖使阳气升发、不能潜藏，虚浮于上，产生咽痛、口干口苦等症状，严重者腠理开泄，阳气随汗出而损耗；长此以往，机体阳虚，易受外邪侵袭。

寒热错杂病因多

这种由于冬季特有的寒热变化引起的脾胃系统疾病，并不能简单地辨证为寒热错杂证，除了与环境因素、进食因素相关，脾胃病的发生还与脏腑病理生理及个人体质有密切的联系。冬季寒冷或者过食温补只是诱发或加重疾病的外界因素，人体能够自动根据外界寒温的变化及进食的寒热调节自身阴阳的平衡。

脾为脏、属阴土、主运化、喜燥恶湿、以升为健，藏精气而不泻，故满而不能实；胃为腑、属阳土、主受纳、喜润恶燥、以降为顺，传化物而不藏，故实而不能满。功能上两者相辅相成；病理上，阳明胃经之病，津液易伤，多从燥化、热化，胃病以实证、热证多见。《素问·刺志论》曰：“气实者，热也。”故胃气壅实是其热化的基础，症状多表现口苦而臭、呕吐酸腐、胃中嘈杂、脘痞恶心、烦热口渴等。胃寒者亦有，表现为朝食暮吐、暮食朝吐、宿食不化，但临床少见。

太阴脾经之病，阳气易伤，多从湿化、寒化，故脾病以虚证、寒证多见，《素问· 刺志论》曰：“气虚者，寒也。”故脾气虚衰是其寒化的病理基础，症状多表现为畏寒喜热、四肢不温、脘腹冷痛、喜热饮、下利清谷等。脾热者，中医称为“脾瘅”，以口中发甜为主症，现代多归为消渴病。

脾与胃通过经脉络属而构成表里关系，同居中焦，病理上势必相互影响。如脾运不健，可影响胃纳；胃纳失常，又会影响脾运，故脾胃常同病。李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中也指出：“夫饮食不节则胃病......胃既病，则脾无所禀受......故亦从而病焉”、“形体劳役则脾病......脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”故脾胃可同时受其所恶的湿或燥邪损伤，而表现出寒热错杂病证。事实上这也符合临床所见：单纯的寒证、热证并不多见，往往表现为寒热错杂证。脾胃系统由于其自身的生理、病理特点，感邪因素而以脾寒胃热证较多见。

《内经》云：“猝然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”此句强调了发病的又一个必要条件：正气亏虚。正气充足与否因人而异，先天禀赋、年龄、社会自然环境等可以使机体在长期时间内保持一种稳定的形态结构机能和代谢（即体质）。并病理上表现为对某些病因的易感性、疾病传变、转归的倾向性。素体阳气不足，阴盛体质，易感受寒邪、湿邪，风寒湿邪入侵，从阴化寒，发病寒多热少，多为寒证。而湿热之体，易感受湿热之邪，或风寒湿邪入侵湿热之体，阴不胜阳，邪可从阳化热，发病热多寒少，转为热证。表明疾病因为体质的差异而出现不同的寒热属性。

“中焦升降失常、气机阻滞”很重要

我们认为脾胃病的寒热错杂证是以上因素导致脾寒胃热，引起中焦气机升降失常、气机阻滞之证。脾阳不足，寒从中生，寒性趋下，则其升清障碍，表现出气机下陷的病证；若胃津不足，胃燥生热，热性炎上，则其降浊功能失常，表现为浊阴不降，胃气上逆，产生气机逆上的病证，故脾寒胃热是脾升胃降失调的主要病理因素之一。

临床上，脾胃寒热错杂证多伴有脾胃升降失调，在治法上常用辛开苦降、寒热并治，遣方予半夏泻心汤加减。辛开苦降是利用两类性味截然相反药物的对立作用和不同属性进行配伍，使其产生一种两者都不具备的整体作用，扩大了主治范围，用于治疗寒热错杂、升降失司、阴阳失调之证。辛味药如厚朴、枳壳、干姜、陈皮等。苦味药如黄连、黄芩等，辛热药和苦寒药配伍，一辛一苦、一热一寒、一薄一厚、一阳一阴。一者开散升浮、轻清向上，一者通泄通降，重浊向下。升散之中寓通泄；通泄之中亦寄开散。使清热而不患寒，散寒而不犹热。二者相反相成，平调寒热，调畅气机，平衡阴阳。辛开苦降法治病的特点是通过调理脾胃气机使脾胃功能恢复正常，有因势利导之意，力拨千钧之功。

典型病案

一老年男性患者，以“右上腹持续性胀痛伴持续性呃逆”为主诉入院。

入院3周前曾以香菜煮水饮保健身体，连服3周后出现发热，体温最高38.6℃，自服解热镇痛药后体温恢复正常。次日出现右上腹持续胀痛伴持续呃逆。现症见：呃逆频频，不能自主，频率约为20～30次/分，右腹部胀痛，偶见恶心口干，喜冷饮，多汗怕热，便溏。查体：右腹压痛（ ），舌红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦数。胃镜、肠镜结果未见异常。

中医诊断：腹痛（肝郁气滞、湿热下注证）；呃逆（肝郁气滞、湿热下注证）。西医诊断：膈肌痉挛。予丁香散加减。

方药：柿蒂30g，竹茹9g，川楝子10g，薄荷10g，白术18g，茯苓30g，炒白芍12g，降香9g，陈皮9g，丁香6g。日1剂，共7剂。同时予针刺翳风、足三里、合谷等。

一周后患者腹痛症状略有缓解，但呃逆持续。详细询问患者，患者虽喜饮凉水，但饮后出现腹泻；舌红，苔白厚腻，脉沉取弱。综合考虑，辨证为寒热错杂证，改予半夏泻心汤加减。

用药：清半夏10g，黄芩10g，黄连8g，干姜10g，旋覆花30g（包煎），代赭石30g（先煎），柿蒂30g，竹茹12g，白果仁9g，红枣9g。

配合之前针法，治疗一次后呃逆缓解。次日诉夜间未出现呃逆，遂未再针灸，继服同方14剂后愈。

分析：呃逆是由胃气上逆动膈引起，加恶热患者喜饮冷水，舌红苔黄腻，脉弦数，看似一派热象，但未考虑患者是老年男性，长期饮用冷的香菜水，脾阳已虚，加之当时天气炎热，遂辨为湿热下注证，予清热化湿降逆为主，症状无明显缓解。

后再次详细问诊，患者正是由于脾阳虚损，失其健运，不耐冷饮，引起湿浊下渗肠间，苔厚腻，脉沉弱正是脾不化湿的表现，湿浊郁而化热，胃气失和，上逆动膈，故有口干、舌红有齿痕，苔黄。予干姜温阳燥湿以开郁，清半夏清胃降逆，黄芩黄连清泄胃热以降浊，加重旋覆花、代赭石、白果仁降逆之品，柿蒂竹茹清热降逆止呃，红枣补益脾气。

此外，针刺翳风平膈通窍、引气下行，合谷清泄邪热，足三里健脾扶正。针药配合，以平调寒热之半夏泻心汤加减，辛开苦降，以降为主。恢复气机正常，故诸症消除。

寒热错杂证是脾胃病常见的证型之一，体质因素是寒热错杂证形成和转化的基础，风寒暑湿燥火、饮食相兼作用于人体是寒热错杂证形成的条件。切勿见寒只治寒，见热只治热，谨守病机，寒热并调、升降共理是临床治疗寒热错杂证的关键所在。