赵运涛：“8 2”心电图鉴别诊断
所谓的“8+2”心电图，“8”指的是静息状态下体表心电图上至少8个导联ST段压低，“2”指的是aVR导联和/或V1导联ST段抬高。目前各大指南1均认为这种心电图反映的是左主干次全闭或冠脉三支严重病变。目前临床医生凭借心电图“8+2”特征已能诊断左主干病变。但近年来随着“8+2”模式心电图的病例报告增多，我们发现“8+2”绝不仅仅限于左主干次全闭和冠脉三支病变。本文即对“8+2”模式心电图背后的常见病因进行讨论。
一．左主干次全闭
左主干的供血占左心室的70%-90%，因此左主干急性次全闭所致的急性心肌梗死能引起严重的左室供血不足，病情危重，常伴血流动力学的紊乱， “8+2”心电图是左主干次全闭的特征性表现。左主干次全闭引起左室广泛心内膜下缺血，心电图的改变及诊断为：①≥8个导联ST段压低，通常≥1mm；这些导联主要分布在下壁II,III,AVF；侧壁I,aVL及前壁V3-6,胸前导联尤以V4-6导联压低明显（图一）。②2个导联的ST段抬高；aVR导联和或V1导联ST段抬高大于等于1mm，且ST aVR＞ST V1。因此尽早识别出这种心电图并及时介入治疗对患者的预后至关重要。
图一：82岁，女性，胸痛5小时入院时心电图，示：广泛ST段压低，胸前导联以V4-6导联压低明显；伴aVR导联ST段抬高。
图二：冠脉造影示左主干次全闭
图三：左主干支架植入术后心电图，可见ST段大部分已回复至基线水平，V3-6ST段未完全回复至基线水平（术后第8天ST段才完全恢复至基线水平）。
左主干次全闭表现为“8+2”的机制：左主干次全闭导致整个左心室心内膜下心肌缺血，ST段损伤向量由心外膜指向心内膜，整个ST段综合损伤向量几乎与心脏的长轴一致，故在aVR导联的投影最大（图四）。
图四：左主干次全闭额面（左）和水平面（右）ST段综合损伤向量。
有胸痛症状，心电图符合“8+2”的就一定是左主干次全闭或冠脉三支病变吗？
二．回旋支近端次全闭
回旋支病变的心电图表现变幻莫测，甚至也可以表现为“8+2”模式，易被误诊为左主干次全闭。下面展示一个我们发表的以“8+2”为表现的回旋支近端次全闭的病例。
图五：73岁，男性，反复胸痛伴恶心呕吐14小时，加重2小时入院，入院时心电图示：多导联ST段压低（8个导联），aVR导联ST段抬高0.2mV,V1导联ST段抬高0.15mV，aVL导联ST段位于基线。
图六：冠状动脉造影：前降支近段狭窄50%，右冠状动脉远段狭窄50%，回旋支近段次全闭塞，于回旋支近段植入支架一枚。
图六：术后心电图ST段基本恢复至基线附近。
同样表现为“8+2”，我们可以通过以下几点来鉴别：
1. I，aVL导联ST段的非同步压低：回旋支与左主干次全闭塞的缺血心肌空间位置不同，回旋支闭塞所引起的综合向量要更偏向II导联的反向延长线上。因II导联反向延长线与aVL导联垂直，因此投影在aVL导联上即表现为ST段位于基线上。I导联与II导联反向延长线呈钝角，故投影在I导联上为ST段压低（图七左）
2. V1导联R波振幅＞0.3mV或R/S＞0.5：有研究表明，V1导联R波振幅＞0.3mV或R/S＞0.5是回旋支病变的特征性表现。后基底部心肌梗死所产生的水平面综合损伤向量是指向V1V2导联的，因此产生振幅相对增高的R波（“等位性Q波”）（图七右）。
回旋支次全闭术后ST恢复至基线更快：本例患者术后ST即刻恢复至基线水平，而我们那例左主干病变患者术后8天ST才恢复至基线水平。
图七：回旋支近段次全闭塞所致后基底部心肌梗死所产生的额面（左）和水平面（右）ST综合损伤向量。
三．前降支近端病变
2008年de Winter等人发现约2%的急性前壁心梗患者心电图没有出现ST段抬高，而是表现为胸前导联ST段上斜型压低，T波高尖对称。并将这一发现发表在了新英格兰杂志上。De Winter综合征好发于年轻男性（男女比：87% vs 13%），大部分患者伴有高脂血症，以总胆固醇和甘油三酯升高为主。早期的观点认为de Winter样心电图改变是静止不变的，反映的是前降支近端闭塞。近年来随着相关病例报告的增多，我们发现de Winter可以进展为STEMI；STEMI也可以演变为de Winter。因此de Winter虽不符合ST段抬高型心肌梗死的诊断标准，但其反映的是前降支近端闭塞，故因视为STEMI的“等危征”，临床医生遇到de Winter综合征时需要STEMI处理，行急诊PCI术，若无法行PCI术或转运至可型PCI术的医院已超过时间窗时亦可尝试溶栓，国内外均有病例表明de Winter综合征溶栓有效。de Winter样心电图特点为：①胸前导联J点下移，ST段上斜型压低伴T波高尖对称；②aVR导联ST段抬高0.1-0.2mV；③部分患者可以胸前导联R波丢失；④QRS通常不增宽或可轻度增宽。其核心特点是ST上斜型压低及aVR导联ST段抬高，因此de winter样心电图也可以表现为“8+2”模式(图八)。
图八：男性，39岁，胸痛3小时入院。心电图示：多导联ST段压低下斜型/水平型压低（变异型de winter），aVR和V1导联ST段抬高。
图九：冠脉造影示：前降支近端次全闭，植入支架一枚。
图十：术后心电图示ST段已基本恢复至基线。
与左主干次全闭鉴别：ST段压低的形态及T波高尖可作为鉴别de Winter与左主干次全闭的线索。即符合de Winter又符合“8+2”的情况下，前降支近段病变的可能性更大。
四．总结
多导联ST段压低伴aVR和/或V1导联ST段抬高，这种被称为“8+2”心电图改变的现象绝不仅仅见于左主干次全闭和三支病变。因此不能机械的套用“8+2”来诊断左主干病变；无论是哪种类型的“8+2”都必须结合临床症状；不能就图论图。
参考文献：
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作者：林杨毅 赵运涛
专家简介
赵运涛，男， 副主任医师。2009年博士毕业于北京大学医学部心血管病专业，研究方向为心脏起搏电生理，目前主要从事心律失常的诊断和治疗工作。以第一作者发表发表SCI论文10余篇，最高分发表于内科学排名第一杂志《Annals of Internal Medicine》及《circulation》(cases a n d traces)。
现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常务委员；任北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。Journal of Geriatric Cardiology杂志编委。应邀为Annals of Internal Medicine杂志审稿一次；为Plos One审稿4次。
本文来源：中部心脏病学会议