通化事件背后：简单化的“政治包办”, 反而扰乱抗疫大局 | 文化纵横
✪ 曹东勃 | 上海财经大学 ✪ 叶子辉 | 杭州医学院
【导读】2021年伊始，全国多地出现疫情反复。在吸取去年抗疫经验的基础上，地方政府应急能力有明显提升，但一些地方还是出现了因资源调度不力导致隔离家庭物资短缺、简单滥用“战时状态”、许多公共卫生系统干部因履职不力而被免职的情况。
本文作者认为，这些现象背后，都存在一个棘手的共性问题：公共卫生治理的专业性不足。从宏观公共治理体系看，在我国“条块管理”体系下，事态发生时，上级卫生行政部门仅提供专业意见和建议，决策权掌握在地方政府手中。卫生行政部门的财政事权对地方的指挥棒效应十分有限，地方政府在有限的财政事权上平衡困难，也使得卫生行政部门与地方政府的条块关系始终不顺畅。相较于其他中央部门，卫生行政部门受专业性限制，与地方政府的干部交流也较为有限，各级政府中配备的公共卫生行业专家也寥寥无几，相反，卫生行政部门在干部任用中承担一定的“分流任务”，许多非专业人员被安排进来，给卫生应急管理埋下隐患，以至于出现“加班到深夜却对基本情况一问三不知”的案例。而公共卫生治理向专业化、系统化治理的转变，强化了卫生行业的专业壁垒，相比自然地质灾害，公共卫生事件中的社会志愿者和社会机构的动员准备也相对不足。为应对这些问题，我们必须警惕公共卫生治理领域的“委托-代理”逻辑和“政治包办”逻辑(特别是把非专业人员安置在专业部门中尸位素餐、贻误决策)，建立专业化和垂直管理的公共卫生治理体系。
本文原载于《文化纵横》2020年第2期，是作者基于2020年抗疫经验的思考，但其中指出的一些问题，至今仍困扰地方疫情治理。特此摘编，供诸位读者思考。
公共卫生专业化治理如何可能？
——从新冠肺炎疫情防控谈起
2020年初防控新型冠状病毒的人民战争，促使人们深刻检视公共卫生事业发展进程的诸多“病灶”，思索对大流动社会中的公共卫生治理之道。这场疫病传播早期恰逢传统春节长假和春运期间，几乎是在一个大流动社会最为脆弱和危险的时点上引爆的一场重大公共卫生事件。必须承认，在应对这类由传染病引发的突发公共卫生事件方面，我们的治理逻辑、认识水平和经验路径，存在太多短板亟待补齐。而提升公共卫生治理体系和治理能力，不仅仅是现代医学的重要命题，更是国家治理体系与治理能力现代化建设的题中应有之义。
传统社会，疾病的大规模传播，往往是动乱和战争导致的人口跨区域、长距离、大范围流动迁徙造成的后果。工业革命后，随着工业化带来的技术变迁以及生产、生活、交往的方式变化，人的平均寿命开始延长，新的疾病却也有了“用武之地”，疾病谱系和应对方式也开始了“现代化”进程。尤其是工业革命后，一方面城市人口聚集增加了传染病发生的概率，另一方面城乡之间的人口交流会将这种影响反向输出到原本相对孤立的乡村地区，进而由城市危机转变为全域危机，城市也演变为现代公共卫生危机的策源地。
在中国改革开放以来迅速推动的工业化与城市化进程中，大规模人口流动却与公共卫生治理链条脱节。改革开放以来，城市涌入了人数众多的农民工群体，他们的社会关系保留在农村，没有被纳入城市公共卫生管理的体系之中，是城市公共卫生治理体系漏损的典型群体。而高速公路、高速铁路为代表的现代化交通网络，在为经济社会发展提速的同时，也为病毒传播和公共卫生风险的扩散提供了便利。可见，城市化背景下大流动社会中的公共卫生问题，已远远超出了单一行业和部门的治理框架。
▍静态社会向流动社会转型中的治理危机
改革开放以来经济社会发展带来的人的高速流动，将疾病的传播风险叠加于现代公共卫生治理体系之中，倒逼一种更高层面的跨领域、跨地域协同治理机制。这看似与“集中力量办大事”的独特优势相合，实则存在深刻的内在张力。2020年的疫情中，人口大流动的社会风险与春节假期、春运周期叠加，带来的社会治理危机超出了原有的传统风险治理模型，特别是在对新型病毒尚未形成科学认识前，就已经开始在全球范围产生影响。
数据显示，地方本级财政支出中，公共卫生支出占比的年增幅普遍很小。公共卫生在经费上的保障有明显的周期性特征，发生大疫之后，各方高度重视，人财物足额配备，待到疫病一去，便过起太平日子，开始吃前一阶段投入的老本，并逐渐导致人才流失。“非典”后在公共卫生体制和能力建设上的投入并未得到维持，2009~2017年在全国卫生人员增加51%、卫生技术人员增加62.4%的背景下，疾控机构同类人员分别减少了3.0%和4.1%—这种下降趋势在近年来并未停止。
当下的中国医疗卫生服务体系建设仍处于“紧平衡”状态。突发传染病带来的大量病人对本不宽裕的医疗服务资源构成巨大冲击，更容易使准备不足的医疗系统陷入瘫痪。卫生服务体系应对能力不足与科层制下层层传导带来的决策迟滞，很容易将公共卫生治理危机放大为社会性恐慌，衍生为更大层面的公共危机。大流动社会下的突发公共卫生事件治理，不能局限在卫生行业领域或仅针对公共卫生事件本身。在任何国家，对新发传染病的防治都始终保持审慎态度，因为新发传染病带有巨大的不确定性，可能对居民健康造成群体性重大风险，这都绝非简单的卫生部门、医疗行业所能管控，必须上升到国家生物安全风险管控的层面做出响应。
▍常规决策向应急决策转换中的路径梗阻
公共卫生治理的日常决策机制，由我国现行的“条”“块”结合、纵横交错的两条线组成。相较于其他行业，卫生部门的条条关系具有较强的专业指导性，通过卫生行业的等级标准和准入门槛实现上下之间的互动。但受卫生行业特殊性限制，地方卫生行政部门在业务上更倾向于上级部门的指导，而在具体的政策实施上则受地方政府领导，其面上工作的开展更需要地方支持。
自2009年新一轮医药卫生体制改革以来，基于未来政策方向的不确定性，地方政府和卫生行政部门对公共卫生治理存在一定程度的避责。突发公共卫生事件的应对需要在治理机制上实现常规决策转变为应急决策。2003年“非典”疫情发生后，我国从国家到地方各级政府开始逐渐建立起应对各种突发公共危机的治理体制机制，按照应急体系、应急预案、应急体制、应急机制和应急法治的建设思路，至2007年《突发事件应对法》的出台，全国突发事件应对管理体制机制初步建成，并形成“一案三制”为核心的应急管理体系。
目前突发公共卫生事件的应急管理方式，存在明显的决策机制转换失灵的问题。《深化党和国家机构改革方案》的实施对各部门的协同做了进一步安排，但“一案三制”修订并未及时跟进，相关决策机制的完善存在问题需要进一步理顺。尤其是面临新发传染病的公共卫生危机，有预案不等于有能力，预案成为一纸空文的情况十分突出。针对新发传染病的众多未知因素和风险的深度不确定性，依据《传染病防治法》的分类部门管理和依据《突发事件应对法》的分级属地管理这两者之间存在明显的权责重叠，由此导致地方政府和上级卫生行政部门在问题应对上出现不同程度的“担当不力”甚至推诿扯皮。
在嵌入传统条块结构后，矛盾进一步放大。地方政府按照“一案三制”启动危机治理程序缺乏专业支撑，卫生行政部门启动应急预案需要以地方政府为牵头责任人，双方在缺乏府际沟通协调机制、也缺乏足够的互信之时，延误了常规治理向应急治理的程序转换。在大流动社会中，这种决策迟滞带来的风险必然被成倍放大，给后期补救带来非常多的困难。
▍公共卫生危机中被放大的条块冲突
我国公共卫生治理体系镶嵌在传统科层制体系之中，系统垂直管理受限，地方业务机构受地方政府的制约因素难以超越上级主管部门。治理体系的现代化意味着制度的精细化、精准化，也意味着不断压缩具体执行人员的自由裁量空间；而治理能力现代化则要求具体政策执行者在处理具体问题时具有更高的自主权和自由裁量权。这种体制规范性与自由裁量权之间的拿捏与平衡，是公共治理体系普遍存在的现实问题。具体到公共卫生治理领域，处理好建立快速反应的监测预警体制和提高综合应对能力建设上的矛盾，对于在公共卫生治理起步较晚的中国是一个巨大挑战。
现有的突发公共卫生事件的应急体系中，应急办、指挥部、联防联控机制在不同层级、应对不同程度的危机中有各自优势。除应急办担负常规力量可控范围之外的问题，其他机制的启动都缺乏明确的前置条件，甚至是需要等待造成严重社会危害方能启动。这是在顶层设计上没有真正扭转轻预防、重应对的路径依赖，没有把更大精力投放到“治未病”上来。
从条块关系来看，卫生行业的专业性特征使得日常业务管理中，上级卫生行政部门对下级职能部门的影响高于其他条条关系。但卫生行政部门主管的业务领域属于公共卫生服务的供给单位，不直接产生经济效益，也很难做到财政自给，具体业务的开展完全依赖地方财政拨款，因此卫生行政部门在地方政府内部结构中的地位相对靠后。这种格局一方面强化了“条条”在业务关系上的紧密联系，另一方面也形成了地方卫生部门对同级政府的高度依赖。理论上讲，中央卫生行政部门追求的目标是为国家经济社会长远健康发展提供服务保障，这与地方政府目标并不矛盾。但在具体政策执行过程中，还是存在一定的冲突。
自分税制改革以来，地方政府的财政事权与地方主要领导的考核紧密关联。而我国医疗卫生服务机构的设置受历史遗留因素影响，归口管理部门多元并存：首先是不同层级卫生行政部门主管，如国家卫生健康委直管、委属委管、省级、地市级、县区级等；其次是受医学教育改革影响，医学院校直属附属医院归口教育部门领导，中央部属高校与地方高校又再次分属；三是部分大型国企系统的医疗机构，主要存在于煤炭、钢铁、航空航天系统；四是军队和武警系统的医疗机构。受公共卫生服务体系的多层次性历史格局和公共卫生服务的外溢效用影响，地方政府对公共卫生领域的主动投入缺乏动力。在大流动社会中，地方政府通过控制医保支付的阀门，实现与辖区外的医疗服务机构互动，进一步影响辖区内的公共卫生财政投入。
与此同时，长期缺乏危机意识之下，地方政府在“十防九空”的公共卫生预防体系建设中，普遍存在“侥幸心理”。在面临突发公共卫生事件治理应对能力不足时，更倾向于请求上级政府或上级卫生行政部门调集专业力量协助。在具体事态处置时，上级卫生行政部门根据职权分工，仅提供专业的应对意见和建议，最终决策权始终为地方政府所控制。卫生行政部门的财政事权对地方的指挥棒效应十分有限，地方政府在有限的财政事权上平衡困难，也使得卫生行政部门与地方政府的条块关系始终不太顺畅。此外，相较于其他中央部门，卫生行政部门受专业性限制，与地方政府的干部交流范围有限，各级政府中配备的公共卫生行业专家更是寥寥无几。
就这样，在普遍存在“侥幸心理”和依托外溢效应实现辖区内健康需要的基本满足情况下，地方政府的人财物投入不足，一方面致使卫生行政体系在基层的作用受到限制，特别是疾病监测和重大公共卫生应急响应方面存在明显缺陷；另一方面，地方在突发公共卫生事件中的治理力量高度依赖于国家层面，进一步加剧了中央卫生行政部门与地方政府之间的紧张关系。在危机面前，传统的条块矛盾被进一步放大，直至出现一个超越双方的更高层级的指挥协同机制，否则，在具体政策执行上的普遍避责行为即贝克所描述的那种“有组织地不负责”趋势就不可避免。
▍卫生行业治理中政治化与人格化的内在张力
地方卫生行政部门与上级部门的关系具体表现为业务上的高度依附和政治上的高度分离，上下级部门在日常运行中依靠正式组织关系开展工作。在突发公共卫生事件治理中，由于条块矛盾而最终倒逼出上下级部门间的协同治理，相应地也形成了一种超越正式组织的协同机制，其中的人格化因素发挥了重要作用。
行政科层体系可以实现日常事务的管理工作，但无力应对大流动社会中的应急状况和突发公共危机治理。观察官员能否胜任岗位，两个重要的观察变量是学缘结构与任职履历结构，即是否具有所在行业的相关专业知识和管理经验。在专业性较强的地方部门官员选拔过程中，地方政府往往侧重考虑任职官员是否具备该行业管理的专业背景和任职经历，但卫生行政部门在条块关系中的相对弱势使其成为特例。系统外政治官员调任卫生行政部门时，一方面加强了卫生行政部门与同级人民政府的联系，但同时也可能加剧卫生行政部门上下级之间的分离性。
我国在转型期医学发展受疾病谱系影响，对健康治理产生的问题也由原有的粗放式初级卫生保健制度，逐渐转向更为复杂的疾病预防控制与健康管理。复杂的健康治理体系需要专业技术官员的深度参与。一方面可以有效强化上下级职能部门之间的沟通和互信建构，另一方面是专业技术型官员在推动体制机制建设中可有效结合政治要求与行业发展需求，进而提高改革能效。
近年来，国家行政体制改革继续深化，众多部门精简整合、裁撤分流，在一定程度上出现了政治官员冗余的问题。地方卫生行政部门作为弱势部门，在干部任用中也承担一定的“分流任务”。这就造成了卫生行政部门近年来会聚了众多缺乏医学相关学缘结构和行业履历的新进人员，给卫生应急管理埋下隐患。疫情期间，被媒体披露和被组织部门问责的多个“加班到深夜却对基本情况一问三不知”的案例，让人们看到基层卫生部门负责人选拔任用上的短板。
▍行业动员、政治动员与社会动员之间的协同失调
突发公共危机治理是现代治理体系中的重要环节，直接关系到社会稳定和政治稳定。在公共危机治理中，一方面需要在行政体系内统一思想、整合资源，展开充分的政治动员；另一方面需要以政治动员为基础进行社会动员，充分引导群众参与社会治理。运动式治理向专业化、系统化治理的转变，强化了卫生行业的专业壁垒，因此，相较于地震、泥石流等地质灾害，突发公共卫生事件应对中，对社会志愿者和社会机构的深度动员准备相对不足。相较于其他公共危机应对的“政治动员-社会动员”模式，突发公共卫生事件应对多以“行业动员-政治动员-社会动员”模式展开，并随事态发展程度而逐渐扩大动员范围。
2020年的疫情发生后，出现了行业动员带动社会动员，最终倒逼政治动员的局面。这也将现阶段我国医药卫生体制发展中的症结问题进一步暴露出来。为什么首先动员的是医疗卫生行业？前文所述，在卫生专业壁垒与民众科学素养普遍不高的历史阶段，卫生行业对新发传染病的敏感度必然超越普通民众。
医疗卫生行业动员后，还涉及相关物资调配与力量整合，这就需要政治动员跟进作为支撑。在突发公共卫生事件应对中，政治动员能否充分跟进，是能否将问题扑灭在萌芽阶段的关键。由于科层体系应对的进退失据、跨部门联动机制初期的整合乏力以及基层卫生行政部门领导专业知识和管理能力的欠缺，加之在当下的医药卫生体系中，医疗卫生行业的医疗物资自主采购权限集中在政府的专门采购机构，导致最终被动员起来的其他行业与缺乏政治动员支撑的医疗行业，只得诉诸跨区域、跨部门的方式，以互联网甚至主要是自媒体直接进行社会动员以筹集相关物资。在缺乏系统组织的情况下，庞大的社会力量被动员后缺乏直接与医疗行业的对接路径。被动员起来的社会力量如不能迅速与一线需求对接，也会对社会稳定产生巨大的反噬效应。
此外，动员的剑锋所指，就是社会管理权力延展的相应范围。治理体系现代化建设依靠制度的健全完善，治理能力现代化则更需要领导干部的担当作为与对专业领域的敏锐洞察。突发公共卫生事件的跨部门界限与跨地域界限产生的应对与治理问题必然催生跨部门、跨区域协调协作机制的建立。
我国跨部门、跨区域的危机应对机制，如今主要有作为政府临时机构的指挥部、联防联控协调机制、部门联席会议制度等形式。每种形式都有着自身的针对性和局限性，相应机制启动就需要来自上级领导的政治支持和推动，即由地方主要领导出任相关机制协调人，才能确保机制的有效运行。地方政府在启动相关机制时亦有自身考量，一般倾向于通过避责将辖区内的突发公共卫生事件“大事化小”“内部消化”。启动响应机制，就意味着相关问题公之于众，官僚系统就要承担来自上级的政治压力和来自社会的舆论压力。因此在事态未完全失控之前，地方政府普遍不会主动暴露自身存在的问题。跨部门的危机应对机制中的这种委托-代理问题，在导致目标失焦的同时，也加剧了三种动员方式之间的协同失调。
▍未来之思：公共卫生治理现代化逻辑体系的建立
自晚清“东北鼠疫”治理实践中第一次运用现代医学，到21世纪以来的两次公共卫生危机治理，百年的历史变迁过程中，只是我们对疫病治疗的医学技术在进步，而应对疫病的政治逻辑和思维模式变化有限。历史经验告诉我们，北洋海军即便装备最新型的铁甲舰，依旧不能改变落后失败的命运；红军的武器装备差，却依旧可以代表先进力量。现代化的治理体系才是问题的关键。在公共卫生治理体系和治理能力现代化建设中，至少有如下几方面尤其值得关注。
其一，淡化公共卫生治理中的“委托-代理”逻辑。在我国这样一个具有漫长大一统和中央集权传统的国家体系中，中央与地方间的关系在一定程度上依托于“委托-代理”的逻辑预设。但现代风险社会科层制下的虚与委蛇、形式主义、官僚主义以及脱胎于计划经济传统的条块矛盾杂糅与放大，产生的灾难性后果是不可承受之重。我们应当系统排查本轮疫情中的治理效能传导的阻滞节点，下决心推动公共卫生治理中的疾病监测直报体系的建设，提升公共卫生危机风险监测预警能力，为突发公共卫生事件的治理赢得时间上的先机。在此前提下，系统论证各级疾病预防控制机构的行政管理、科研支持的职权配置，以期填补漏洞同时发挥最大效用。
其二，强化体系建构与能力维系的辩证逻辑。“非典”以后国家在公共卫生治理体系和治理能力建设上虽加大了投入，但在长时间未发生重大公共卫生危机的情况下，伤痕记忆的淡去，对加强甚至是仅限于维持基本应对能力的财政投入意愿降低，应对能力不足的风险日渐突出。体系建设与能力维系是辩证发展的过程，体系建设不断推进才能保证基本的应对能力，反过来说，能力维系可能是一场比体系建设更需要投入的持久战。“修路”重要，“养路”更重要。因此，应当十分明确地以基于政治目标的行政运作逐步取代单一短视的财政分配逻辑。须知，公共卫生治理最突出贡献即是尽力将一切问题消灭在萌芽时期。
其三，警惕公共卫生治理体系的“政治包办”逻辑。在国家治理体系和治理能力现代化建设中加强党的领导和政治建设，并不是要求在具体的业务领域进行“政治包办”。专业化、系统化是公共卫生治理体系现代化的历史趋势。这一过程必须充分尊重专业技术人员的职业敏感、专业素养和知识权威，充分授予他们相应的权限，力避“政治包办”替代专业治理、系统治理，特别是将非专业技术人员安置在专业技术和管理岗位上尸位素餐。
笔者确信，本轮疫情的深刻经验和教训，必将在推动国家治理体系和治理能力现代化总目标下，推动完善公共卫生治理体系的现代化。
本文为原载于《文化纵横》，原标题为“公共卫生专业化治理如何可能？——从新冠肺炎疫情防控谈起“。图片来源于网络，如有侵权，敬请联系删除。