疼痛学中级考试复习-疼痛的神经阻滞治疗2

上颌神经阻滞

应用解剖上颌神经出自三叉神经第二支,由三叉神经节前部经海绵窦外侧壁下部穿圆孔出颅,在翼腭窝内发出分支,包括神经节支(或称为翼腭神经支)颧神经支、眶下神经支和上牙槽后支。在眶下沟的分支包括上牙槽中支和上牙槽前支。神经节支在翼腭窝内发出2~3支,与蝶腭神经节连接,直接加入神经节的眶支、鼻支和腭支。翼腭窝内颧神经自上颌神经上部分出,经眶下裂入眶,沿眶内侧壁向前又分为颧面支,分布于颊部皮肤;颧颞支,沿眶外壁向上行,分布于颞区前部皮肤。上牙槽神经后支自上颌神经在翼腭窝发出单支或2~3分支,分布于上颌窦、后磨牙及其颊侧的牙龈。与上颌神经相关的疼痛包括:下睑支,分布于下睑的皮肤及黏膜疼痛;鼻外支,分布于鼻外侧区后部皮肤疼痛;鼻内支,分布于鼻前庭皮肤疼痛;  上唇支,分布于上唇及附近颊部皮肤黏膜疼痛;腭大神经,分布于上腭后部黏膜疼痛。

操作技术

(1)侧入路法上颌神经阻滞术

1)体位:患侧向上卧位。

2)体表定位:患者微张口,确定颧弓中点和下颌切迹(或“乙”状切迹)中点。在两中点之间做一连线,连线前侧0.5cm作为穿刺点。

3)操作方法:常规消毒后,局麻下用带有深度标记的10cm长7号穿刺针垂直进针3.5-4.4cm到翼突外板,将针体标记置于距离皮肤1cm处。退穿刺针至皮下,调整穿刺针角度,对准瞳孔方向进针。重新进针,不超过设定的深度标记,如果患者未出现电击样反应,可用针少做扇形寻找,直至上牙或上唇出现电击样反应,表明针尖到达上颌神经根。回吸无血注射1%利多卡因1~2ml。观察3~5分钟,患者疼痛减退,无其他不适,注射治疗药物

适应证上颌神经痛、急性带状疱疹、带状疱疹后神经痛、术后疼痛、癌性疼痛、创伤疼痛、放疗后疼痛。

并发症及其防治

不建议反复注射神经破坏药,避免局部组织萎缩。注射神经破坏药后部分患者会出现面部肿胀。穿刺血肿影响患者治疗,损伤的血管是由上颌动脉发出的脑膜中动脉,经棘孔入颅。局部血肿严重者可用冰袋间断冷敷直至水肿消失。翼腭窝处血管丰富,有时可因损伤血管而造成深部血肿。局麻药阻滞面神经颞支可引起闭眼障碍。消毒不慎,可引起深部感染,后果严重,应特别注意。

下颌神经阻滞

应用解剖

下颌神经是三叉神经的最大分支,由大部分感觉神经纤维和一个细长的运动神经根融合而成,自卵圆孔出颅后入颞下窝。发出分支有:脑膜支、翼内肌神经支、下颌神经前股(含颞深神经、咬肌神经、翼外肌神经)、颊神经、下颌神经后股(含舌神经、下牙槽神经、耳颞神经)。脑膜支又称为棘孔神经或返支,由下颌神经干发出后,经棘孔返回入颅,分布于硬脑膜和乳突小房黏膜,可能是诱发头痛的原因。翼内肌神经支主要是运动纤维。下颌神经前股主要发出运动神经纤维,支配咀嚼肌(颞肌、咬肌、翼外肌)功能。颊神经发出感觉神经纤维,主要支配面颊部至嘴角区的皮肤。舌神经位于下牙槽神经前内侧,终末支分布于舌黏膜深层。在下颌最后磨牙尖稍后侧,仅被口腔黏膜覆盖。下牙槽神经为后股最大一支,经下颌管至颏孔分为两支;一支为颏神经,出颏孔分布于唇下皮肤;另一支继续在下颌管前行,称为切牙支,形成下牙神经丛。耳颞神经由后股发出,位于翼外肌和腭帆张肌之间,再经蝶下颌韧带与下颌关节之间入腮腺上部，跨颧弓根部,分为耳支和颞支。主要分布于腮腺、下颌关节、外耳道,耳屏、耳廓上部和颞部皮肤。

操作技术取患侧向上卧位，定位方法同上颌神经。当退针至皮下,改向外耳道方向或外后方重新进针达标记处，使针尘抵达翼突外侧板后侧的卵圆孔外口,患者出现下颌电击样感觉,提示针尖已触及下颌神经干。注药同上颌神经阻滞术。

适应证下颌神经各分布区域疼痛、癌性疼痛、外伤性疼痛、放疗后疼痛、带状疱疹及带状疱疹后神经痛。

并发症及其防治穿刺出血占50%,多见于经卵圆孔出颅的蝶导静脉损伤,也见于卵圆孔后外侧出棘孔的脑膜中动脉损伤。注射药液前一定反复回吸,并发症防治同上颌神经阻滞术。

枕大、枕小神经阻滞

(一)枕大神经阻滞

应用解剖枕大神经为感觉神经。它是所有脊神经中唯一未经椎间孔出椎管的脊神经后支,是后支中最为粗大的皮支。由颈2脊神经节分出后,经颈1、2椎间沿寰枢关节的后外侧出椎管,绕过头下斜肌外缘,分布于颅人字缝附近的顶枕部皮肤。

操作技术

(1)体位:患者俯卧位或坐位,头中立位略前屈。体弱患者为预防脑缺血可采取俯卧位。

(2)体表定位:枕外隆凸的中点向患侧乳突旁开2.5cm上项线上,枕动脉搏动内侧做标记。上项线为枕外隆凸向两侧延伸的弓背向上的弧形线,为斜方肌上止点。

(3)操作方法:常规消毒穿刺点皮肤,先在标记穿刺点触摸枕动脉,在搏动明显处内侧垂直缓慢进针,出现放射痛后,回抽无血,注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液2~3ml。

适应证适用于枕神经痛和颈源性头痛。

枕小神经阻滞

应用解剖枕小神经为感觉神经,是颈浅丛的分支,由颈2脊神经的前支纤维构成。自胸锁乳突肌后缘浅出后,沿该肌后缘向后上方行至枕部,分布于枕外侧部、乳突及耳廓背面上1/3皮肤。

操作技术

(1)体位:同枕大神经阻滞。

(2)体表定位:在枕大神经外2.5cm处,上项线上。

(3)操作方法:常规皮肤消毒,进针点位于枕大神经点外侧2.5cm处的上项线上,此处常有压痛点,垂直刺至骨膜回抽无血后注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液2~3ml。

适应证适用于急性项枕部神经痛、肌紧张性头痛、外伤性颈部综合征。

并发症

一般无严重并发症,因头皮血管丰富容易出血,阻滞后压迫数分钟。

舌咽神经阻滞

应用解剖舌咽神经起源于延髓外侧面,经颈静脉孔,同迷走神经和副神经出颅,形成舌咽神经干神经节。出颅后分出交通支与交感神经节、迷走神经节耳支、迷走神经和面神经联系。其分支包括:分布于颈动脉窦内的压力感受器和颈动脉体小球内的化学感受器的窦神经支配咽黏膜感觉的咽神经;分布于腭扁桃体上部和软腭邻近部位黏膜扁桃体神经:分布于舌体后1/3和黏膜及会厌前黏膜的舌支。

操作技术

(1)口内阻滞法:患者取坐位,穿刺点在前腭弓下方,其边缘外侧0.5cm处。穿刺针刺向扁桃体下极后外侧壁,回抽无血后,注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.5-1ml。

(2)侧颈部阻滞法

1)体位:患者取患侧向上侧卧。

2)体表定位:确定乳突前缘,紧靠外耳道下部为穿刺点。

3)操作方法:常规消毒后,用3.5cm长7号短针垂直刺入2~2.5cm可触到茎突,然后沿茎突后缘刺入0.5~1cm。注气无阻力、回吸无血,注射1%利多卡因1-2ml。治疗癌性疼痛,注射神经破坏药0.5~1ml。

适应证舌咽神经痛、肿瘤转移性疼痛。

并发症及其防治侧颈法阻滞的径路与颈动、静脉和迷走神经、舌下神经、副神经、面神经等邻近,因此可发生出血和邻近神经麻痹等并发症,偶有患者出现心动过速。注射局麻药剂量不宜过多。穿刺过深可能误伤颈内静脉。

肋间神经阻滞

应用解剖肋间神经由胸神经前支组成,除T1神经前支和T12神经前支分别参与组成臂丛和腰丛外,其余均走行于相应肋间隙。T12神经前支走行于肋下,称肋下神经。第2~6肋间神经出椎间孔处,位于壁层胸膜和肋间内膜和肋间内肌之间发出的肌支支配肋间内外肌及胸横肌;外侧皮支行至肋骨角附近分出,到达腋中线向外穿过肋间外肌及前锯肌至皮下分出前后两支。前支分布于胸外侧皮肤;后支向后分布于肩胛下部的皮肤;在胸骨旁穿出支配皮肤，称为前皮支,分布于相应肋间隙胸前皮肤。女性第2~4肋间神经前皮支分支至乳房,称乳房内侧支。

T7-12神经在肋间斜向前下进入腹横肌和腹内斜肌之间,再穿腹直肌鞘至皮下。肌支分布于肋间内外肌、腹横肌、腹内斜肌和腹直肌。外侧皮支穿肋间外肌分为前、后两支。前支支配胸腹部前外侧壁的皮肤,后支支配背阔肌表面的皮肤。

操作技术

(1)体位:患侧向上侧卧位。

(2)体表定位:上臂抬高至头,使肩胛骨高举,暴露腋前线或腋后线。在腋后线和肋角之间,术者用拇指、示指确定穿刺进针点。

(3)操作方法:用3.5cm长,7号短针于拇指、示指间,沿肋骨下缘向头侧约20度角刺及肋骨,再将针尖向肋缘下移动,再进针1~2mm,刺入肋骨下沟,出现阻力消失。回吸无气、无血，注入局麻药3~5ml。

适应证用于术后、胸壁外伤、肋骨骨折、肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹及疱疹后神经痛的治疗。注射神经破坏药治疗胸壁癌痛。肋间神经沟留置导管可以连续镇痛。

并发症及其防治常见并发症有气胸,刺及胸膜会出现剧痛感。较大范围阻滞可导致局麻药中毒。

肩胛上神经阻滞

应用解剖肩胛上神经主要由C5-6神经纤维前支的锁骨上部分组成,起自臂丛上干。经斜方肌及肩胛舌骨肌深侧至肩胛切迹处,再经肩胛横韧带下侧至冈上窝,绕过肩胛颈切迹至冈下窝。沿途发出分支至冈上肌、肩关节、肩锁关节和冈下肌。

操作技术

(1)体位:患者取坐位,背朝术者,双肩放松。

(2)体表定位:先确定肩胛骨,从脊柱缘至肩峰做一条连线,均分为二等份和三等份,其中点与外1/3连线中点前缘,即为肩胛上神经穿刺点。

(3)操作方法:局麻下用10cm长,带有标记的7号穿刺针,垂直进针至冈上窝。将针体标记推至距离皮肤1cm处,退针至皮下,再将针尖向前倾斜5~10°进针,做扇形移动,直至出现向肘部放射异感。回吸无血,缓慢注射含有糖皮质激素的1%利多卡因8~10ml后,用创可贴贴敷。

适应证治疗肩关节周围炎疼痛,配合手法治疗冻结肩(第3期)。手法治疗肩关节脱白复位术麻醉。

并发症及其防治进针深度不超过穿刺针深度标记避免将针刺入胸腔。如在穿刺中未能引出异感,将针尖抵住冈上窝肩胛上切迹,回吸无血也可  以注射药物。

坐骨神经阻滞

应用解剖坐骨神经是全身最大的神经,坐骨神经由L4、L5及S1-3脊神经前支构成，  在梨状肌之下穿出坐骨大孔,经坐骨结节和股骨大转子之间行走,分布于大腿后面,并分出胫神经和腓总神经。支配小腿及足的全部肌肉以及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉。

操作技术

(1)体位:俯卧位或侧卧位,患肢在上,屈髋屈膝,健侧在下伸直位。

(2)体表定位:①髂后上棘和股骨大粗隆连线中点,做一向下90”的垂直线,在此连线中点下方5cm处为穿刺点。②髂后上棘与尾骨尖作连线,该线上1/3外与股骨大粗隆相连在此连线中点下方1cm处为穿刺点。

(3)操作方法:常规皮肤消毒后,用7号12cm长针头,垂直穿过皮肤缓慢进针。穿过臀大肌、梨状肌深5~7cm,出现向下肢放射性异感后,稍稍退针少许,测量针头深度。确定穿刺针到位后,旋转针头回吸无血液后,注入1%利多卡因或0.25%布比卡因8~20ml,每周1或2次。

适应证梨状肌综合征、坐骨神经痛、下肢末梢血供障碍引起的疼痛。

并发症及其防治神经损伤、出血、局部麻醉药中毒。有出血倾向、过敏体质者、肥胖者慎用。注射部位皮肤或深部有感染、炎性病灶者禁用。注意防止出血、局麻药中毒。  坐骨神经解剖部位较深,个体差异较大,穿刺过程中寻找异感应轻柔,忌粗暴,以免损伤神经、血管或组织。一旦出现向下肢放射性异感,应即刻停止进针,且应退针少许后再注药，  以防刺激神经引发水肿变性。治疗后应卧床休息15分钟,离床活动时应注意防护,以免因下肢无力而致伤。

膈神经阻滞

应用解剖膈神经由第3、4、5对颈神经的前支组成。从前斜角肌上端的外侧浅出下行,继而沿着该肌前面下降至其内侧,左侧沿锁骨下动脉下行至主动脉弓区域,此处有一条从第二、三肋间隙发出并延伸至左头臂静脉的肋间后静脉,将迷走神经与左侧膈神经区分开,左右两侧膈神经从纵隔胸膜与心包之间下行到达膈,最终于中心腱附近穿入膈。膈神经的运动纤维支配膈肌,感觉纤维分布于胸膜、心包、膈下面的部分腹膜。一般认为,右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道的浆膜。

操作技术

(1)体位;患者去枕仰卧位,头转向对侧。

(2)体表定位:先令患者抬头,使胸锁乳突肌显露清楚,在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，  距锁骨2.5~3cm处为进针点,做好标记,于此点外侧后面可触及前斜角肌

(3)操作方法:常规皮肤消毒后,用7号4~5cm长穿刺针沿胸锁乳突肌和前斜角肌的肌间沟平行、缓慢进针,在胸锁乳突肌下面向后内方向刺入深度2.5~3cm,出现刺破浅筋膜的感觉,同时可有阻力消失即可,不用刻意寻找异感。回吸无血、无气和脑脊液,即可注入1%利多卡因8~10ml或0.25%布比卡因6~8ml。应用神经定位刺激器进行阻滞时,当穿刺针进至膈神经附近(针尖接近膈神经)时,可诱发穿刺侧膈肌抽动,表明穿刺成功,即可注药。

适应证用于顽固性呃逆、手术刺激所致反射性膈肌痉挛,也可用于膈神经痛的治疗。膈神经阻滞可使膈肌松弛,对膈疝患者可缓解症状,甚至可使疝内容物回纳腹腔

并发症及其防治注药后应密切观察患者呼吸,如有异常应及时处理。不宜穿刺过深  或用药量过大,否则可能导致暂时性喉返神经、颈交感神经阻滞而出现声音嘶哑或Horer征。 防止穿刺过深损伤食管或气管。穿刺偏下、进针过深易致胸膜顶肺尖损伤出现气胸、血胸。注药前应反复回吸,防止误入血管,引起局麻药毒性反应。

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