【转】从病机原义解析辨证识机论治
“病机”之名，首见于《素问·至真要大论》和《神农本草经》。《素问·至真要大论》虽没有对“病机”做出明确的定义，但在阐释“病机十九条”时有“审察病机，无失气宜”和“谨守病机，各司其属”的论述。《神农本草经》卷一序录中有“凡欲疗病，先察其源，先候病机”之言。此后，历代医家对“病机”的内涵及其应用各有阐发。及至近代，由于受到西医学的影响，“病机”一词被渗入附会了西医学的内容，或语焉不详，或曲解其义，沦为“病理”之近义词，甚至概称之为“病之机理或机制”。现代的“病机”内容似乎更加丰富，细究其义，先秦时代“病机”的原义与近代医家的理解引申是有出入的，得其形而失其真。本文从梳理“机”与“理”原义入手，考镜源流，解析“机”、“机”与“理”、“病机”概念内涵的差异，提出临床应注重“辨证识机论治”。
01
“机”与 “病机”的本义和特征
“机”和 “病机”的原义
《说文解字》曰:“机，从木，几声。主发谓之机。”“机”本义为古代弓弩上的发射装置，主要由“牙、望山、郭、悬刀”等组成。“机”的作用主要是钩住弓弦、主导扣发，是使弓箭适时射出的重要机制，所以“机”的基本含义是“扳机点”“触发点”“枢机点”，引申为主导事物发生变化的关键，是决定事物发展的枢纽，如《礼记·大学》篇云:“其机如此”，郑玄注称“机，发动所由也”。
“病机”为病之机，而病之机究竟所指为何?唐代王冰注:“机即为机要”。明代张介宾注:“机者，要也，变也，病变所由出也。”病机即病之机要。古代中医学家借用“古代弩箭上的发动机关”字义引申为“事物变化的枢要、关键点”，旨在说明“病机”是疾病发生、发展、变化的枢机之所在。其实，西医也有类似“病机”的概念，比如，多脏衰竭是很多疾病恶化的最后结局，多脏器衰竭的病理本质是全身性自我破坏性炎性反应过程，而胃肠衰竭常是多脏器衰竭的扳机点，多脏器衰竭是胃肠衰竭后的瀑布反应引起的。在临床治疗中需要通过截断胃肠衰竭来阻止多脏器衰竭，这也是抓住疾病的变化关键而处理的典型做法。
“机”和 “病机”的基本特征
“病机”既为疾病发生发展之枢机，其基本特征应该是与“机”的基本特征相一致，即“潜藏于内、变动不居”。从弓弩的结构可知，“机”作为“弩”的发射装置，构造微小而精巧，外面由“关”包围保护。所以“机”是隐藏于内的、视之不见的、微小的。一般情况下，疾病的临床表现是可以看得见、摸得着或者患者自己感觉得到的，但病机却始终是隐藏于内的，需要对包括临床征象、天文气象、地理环境等的在内各种资料分析才能了解，这一特点决定了病机的神秘性和分析的困难性。
“变动不居”是中国古代哲学对客观世界的基本认识论之一，《周易》谓:“变动不居，周流六虚，上下无常，刚柔相易”。中医学认为疾病的发生、发展、变化是机体脏腑气血阴阳运动失衡的结果，而病机是十分复杂的，并处在不断变化的过程之中。患者每日甚至每时不同的临床征象都时刻提醒病机的多变性，即使是同一种致病邪气，由于患者体质的不同，感邪的时间及所处的季节、气候、地域的不同，个人生活习惯、养生调摄情况的不同，受医治方法正确与否等因素的影响，亦会发生不同的病变，演化为不同的病机。疾病是不断变化的动态过程，明晰其变化趋势，抓住核心病机，方可有效指导临床治疗及判断预后。把握病机便把握住了病势变化的顺与逆，顺则病邪外出，疾病将解;反之，病邪深入，病情加重，预后不良。因而，抓住病机这一疾病演变发展的关键环节应该是中医临床诊疗的主旨和核心
病理与机理
对照来解释“理”及“病理”的含义。《说文解字》中“理，治玉也”，“理”字本义是加工雕琢玉石。因玉石质实而纹理致密，世间罕见他物可比，每块玉石都有不同的纹理，雕琢玉石要顺着玉石的纹理脉络雕琢才能成器。“理”后解释为玉石的纹理。《韩非子·解老》记载:“理者，成物之文也。长短大小、方圆坚脆、轻重白黑之谓理”。《现代汉语词典》将“理”解释为物质本身的纹路、层次，客观事物本身的次序;事物的规律，是非得失的标准、根据等。可以看出，“机”多指人内心主观世界，如“心机”“动机”等，“理”多指客观事物。所以，我们经常说“物理”，是“格物致知”的学问，探究物之理。清末常用“格致”作为对物理、化学等自然科学的统称。“理”所追求的往往是直观层面的探寻，由浅入深，层层剖析，由粗到细步步分解地了解事物的本来面目，它对事物的分析可以是非常微观、细致的，但它更多的时候是局部和片面的，是静止固定不动的，亦如玉石的“纹理”清晰可辨，亘古不变一样。而“病理”为疾病之“理”，或为“不正常、异常”意，是指疾病发生发展的过程和原理，为病变的本质或发生发展的规律。
“机理”作为一个独立词疑为舶来品，大概是英文mechanism翻译而得来的。中医古代专著中有“机”“理”连用，但含义与今之独立词“机理”不同。如《针灸大成》曰:“余今指出玄机理，但愿人人寿万年”。刘完素《素问要旨论》曰:“然人为万物之灵也，非天垂象，而莫能测矣。其我机理，归自然也，其非圣意，而宣悟玄玄之理。”此处机理，为玄机之理，非现世机理之意。将mechanism译为“机理”，然后用于解释病机为病之机理，差不多是又一个将古义西化、鸠占鹊巢的理论错案。
02
辨证识机论治
辨识病机的方法
《素问·至真要大论》不仅明确提出“病机”一词，对常见临床症状的病机进行了归纳和总结，还明确指出了分析病机的方法，所谓“审察病机，无失气宜……谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”。
病机的潜隐和动态的特点决定了病机的辨识只能“见微知著、司外揣内”，这是中医诊察疾病、认识病机的基本方法。它要求医生必须对患者的临床征象进行尽可能全面的采集和细致的审察，而后根据采集来的信息分析病机，并确定治则治法和方药。人是一个有机的整体，体外与体内有着密切联系。疾病发生时，人体内部气血津液、脏腑经络的病变会通过症状、体征或各种征象表现出来，即“有诸内者必形诸外”。囿于古代的技术手段，中医学更为关注人体的外在表现，对人体的认识主要从外在表现来推测和评价，司外揣内，其理论体系是建立在对人外在功能和状态变化的观察的基础上。《灵枢·本藏》指出，“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。《素问·阴阳应象大论》曰:“外内之应，皆有表里”，“以表知里”;《灵枢·外揣》又说，“远者司外揣内”等，这些都是从外在表现来判断内在本质的阐述。“见微知著”是通过微细的临床征象判断疾病的内在本质和发展趋势，旨在强调病机分析过程中要善于抓住影响疾病发展的微小变化。孟庆云通过剖析“病机”由“机(几)”演进的语义特征，阐述中医学病机之说的涵义和特点，认为“机”的涵义之一为“初之微”和“动之微”。《周易正义》指出，“几者，离无入有，是有初之微”。《周易·系辞下》曰:“知几其神乎，几者，动之微、吉之先见者也。”简而言之，病机分析是认识疾病的关键环节，辨识病机在临床诊疗中尤为重要。
从中医对疾病认识的发展历程来看，早期人们对疾病的认识是从单一的体态或直观表象开始的。如“病”字，《说文解字》解为“疒，倚也，人有疾病，象倚箸之形”，说明“疒”字是描述人生病的样子。还有患病部位的描写，如“疒首”“疒耳”“疒眼”等。随着实践的深入和认识的提高，医生对疾病的描述发展为对病人复合症状的综合认识，包括对病人客观异常表现的观察，如皮肤颜色的改变、肿块、斑疹等;对病人主观异常感觉的关注，如疼痛、胀满、心烦等。这两方面的内容是关于疾病的最直接、最表浅的认识和反映。张仲景时期，虽然《伤寒杂病论》并没有明确提出疾病的本质性内容是什么，但对病机与症状之间的关系已经有所论述，如第282条“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故饮水自救;若小便色白者，少阴病形悉具，小便色白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”，从“小便色白”推测其病机为下焦虚寒不能制水所致。
辨证论治与“识机”
“辨证论治”是中医认识疾病和治疗疾病的基本模式。辨证是把四诊(望诊、闻诊、问诊、切诊)所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、病机、病性、病位、病势，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。在这个概念里，病机是在证之下的一个概念，即将辨病机包含于“辨证”中。我们认为将“辨识病机”从辨证中分离出来是非常有意义的。
首先，理论上有助于理解中医对疾病的认知方式。20世纪50年代提出的“辨证论治”一词总结了中医临床诊疗模式的核心内容，但将辨病机这一中医原创核心概念放在其中，直接导致人们长期以来对“病机”的忽视，淹没了审查病机的重要性和特殊性，很难体会到古代中医司外揣内的疾病认知方式和思维本质属性。
其次，“辨识病机”有利于从实践上掌握中医诊疗策略和临证思维的精髓。辨证的过程实际上是对人体疾病状态的诊断分类，诊断确立后才能够指导治疗，但其往往对于精确治疗来说并不够，还需要了解其后的病机才能确立针对性强的治疗原则和方法。如“诸痛痒疮，皆属于心”说的并不是“心证”，而是治疗的枢机点在“心”。《金匮要略》云:“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之;中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”，谈的也是诊断为肝病，但因为病机在脾，所以应从脾治。所以，与其说病机是病之机，不如说是治疗之机。许多人质疑中医同一证的治疗方药都不一样，并常以此诟病中医，实际上即使是同一证，其病机也可能不一样，其治自当有异。
所以我们认为，应把辨识病机的地位提到与辨证并列的位置，更能彰显中医认知疾病的原创思维模式，更好地指导临床实践。事实上许多国内知名的中医理论研究者和临床医师都十分认可提高“病机”的学术地位。国医大师周仲瑛明确地提出病机辨证的方法，认为抓病机能活化辨证，临床应“审证求机”，并付诸临床实践。因此，辨证是诊断，治病还需“识机”。
调机复常的守则
《素问·至真要大论》中不仅阐述了分析病机的方法，也提出了其治疗法则，“疏其血气，令其条达，而致和平”。这其中有两层含义，一为“疏”，二为“平”，体现了中医“因势利导、以平为期”调机复常的治疗根本大法和要求。
“机”有“有利而适宜的形势”的意思。《鬼谷子》所言“机之势”，“势”分别有时间与空间的势，有方向性，表示发展趋势和最佳时机、机会。从治疗学的角度来看，病机更是治疗之机。“因势利导”“见机行事”，也就成为医者调治病机的必然选择。要求我们在治疗疾病时，应着眼于病机中蕴涵的空间和时间之势，因势利导，重疏避塞，强调协调、平和，不可强为，以此取得事半功倍的效果。“惟视其机之所在”而采用不同的治疗方法，所谓“机不可失、时不再来”，切不可“坐失良机”。
中医治疗疾病强调“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。这里说的“平”，是人体阴阳平衡。治疗疾病的目的是努力恢复人体正常阴阳相对平衡协调的状态，所谓“阴平阳秘，精神乃治”。泻有余，补不足，使之既不太过，又无不及，达到“平”的限度，阴阳平则疾病除。
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