精准杀死癌细胞！这把对付肝癌的“绝世好剑”你知道吗？
手术切除、放射治疗、药物治疗是目前临床治疗肿瘤的三大法宝。
手术是可能使患者获得治愈的治疗方式，然而大部分患者在检查出肝脏恶性肿瘤时，已经失去了最佳手术机会，只能接受介入治疗、放疗、药物等治疗来控制肿瘤，延缓疾病进展。
放射治疗分为外照射和内照射治疗两种途径，放疗是一种有效的杀死癌细胞的方式，广泛应用于癌症治疗。
图片来源：摄图网
传统放疗指的是外照射治疗，外照射治疗是从体外对肝脏进行照射，不过，这种方式治疗肝脏肿瘤通常受到限制，因为正常肝脏组织对射线非常敏感，正常肝组织接受超过40Gy的剂量容易引起损伤及功能异常，但这样的低剂量不足以杀死所有的癌细胞，往往治疗效果不佳。
那么，怎样可以既消除肿瘤，又能保护肝脏呢？
“选择性内放射疗法（SIRT）” 即可精准定位杀死癌细胞又不伤及无辜。
近几年来，SIRT已成为治疗原发性和转移性肝癌的一种安全有效的方法。这项技术不仅可以延伸到一线治疗，也适用于挽救性疗法。
这项技术是将载有发射β射线的放射性核素90Y微球经肝动脉注入肿瘤组织，放射性核素90Y微球由于无法通过肿瘤的毛细血管床而聚集在肿瘤组织中[1]，这种靶向性的治疗方法使医生在保留周围健康的肝组织的同时，对肝脏肿瘤靶点投射可以达到正常放疗的40倍放射剂量。因此对正常肝组织的损伤非常小，并且杀瘤疗效显著。
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SIRT适用于治疗无法手术的肝部肿瘤患者，包括原发性肝癌、胆管细胞癌和各类肝转移瘤。尤其可用于结直肠癌肝转移，特别适合多线耐药性结直肠癌肝转移和右半结肠癌肝转移转化治疗的患者。
SIRT最大的优点就是其在治疗肝脏肿瘤方面的疗效好和安全性高。
Kulik等专家[2]在一项研究中分析了90Y玻璃微球SIRT在不可切除肝细胞癌（伴或不伴门静脉血栓）患者中的安全性和有效性，结果显示，客观缓解率（是指肿瘤缩小达到一定量并且保持一定时间的病人的比例）为42.2%，无门静脉血栓、伴门静脉分支血栓和伴门静脉主干血栓的患者中位生存期分别为467.0、304.0和133.5 天；所有患者未出现放射性胃炎或肺炎。
正是基于该项研究，SIRT于2011年首次纳入美国国立综合癌症网络（NCCN）肝胆管癌指南，推荐用于不可手术肝细胞癌患者的局部治疗。
此外，门静脉血栓属于肝移植和经动脉化疗栓塞的手术治疗的禁忌症，但对于门静脉血栓形成的患者，SIRT是可行且有效的[3]。
其次，选择性内放射治疗属于微创手术，多为一次性手术，患者负担小、术后基本无不良反应。
接受治疗的患者也无需特殊防护，绝大部分患者治疗后符合国家放射性药品治疗后的出院标准。治疗后5∼6小时内，距离病患一米以上的周围人所接受的辐射值低于搭乘飞机时所接受的辐射，术后的生活几乎不受影响。
值得一提的是，90Y玻璃微球SIRT和大多数现有治疗均可以联合使用，包括化疗药、靶向药、免疫药、消融、粒子等等。在接受治疗时，临床医生会根据病情合理安排治疗顺序，以达到最好的治疗效果！
1️⃣是否适合SIRT治疗
该步骤用以明确患者是否适合进行SIRT治疗，这是进行后面所有操作的前提。
SIRT的禁忌症有以下几点：
①一般身体状态差；
②严重肝功能损害或出现腹水；
③肝内活动性感染；
④广泛的肝外转移
⑤不可纠正的肝动脉-胃肠道动脉分流；
⑥肝-肺分流指数超过安全阈值（树脂微球＞20％）；
⑦孕妇或哺乳期妇女；
⑧肝脏近一年内曾接受过外放射治疗（相对禁忌证）。
当无以上任何禁忌证时，才可以进行SIRT治疗。
2️⃣第一次介入手术评估
目的：为了避免因肝-肺分流引起90Y微球移位蓄积至肺脏而导致的放射性肺炎，同时在正式操作前对肝内血管进行评估和预防性栓塞。
评估内容包括：
①选择性动脉造影；
②对潜在有可能造成移位蓄积的血管进行预防性栓塞；
③计算肺分流百分数。
3️⃣90Y树脂微球植入治疗
在临床实施时，病人会被进行局部麻醉，然后接受过SIRT训练的介入放射科医生插入一个导管进入肝脏。接着通过该导管直接注入数以百万计的90Y树脂微粒球到肿瘤部位。
4️⃣术后随访和评估
①SIRT治疗的不良反应和并发症通常发生在术后1个月内，绝大部分反应轻微。
②SIRT治疗的疗效通常在术后3个月时开始呈现，故疗效评估一般在3个月左右进行。
③SIRT治疗后需随访时要特别关注呼吸、胃肠道和肝脏功能相关的症状和体征。
目前在临床普遍应用的动脉化疗栓塞（TACE）及选择性内放射治疗（SIRT）均是经肝动脉导管注入治疗，即应用对肿瘤有杀伤性的的抗癌物（TACE使用化疗药，而SIRT则使用放射性核素钇90）选择性注入肿瘤滋养动脉，发挥局部抗肿瘤作用。
TACE治疗具有明显的血管栓塞作用，因此栓塞后综合症是TACE最常见的并发症，患者主要表现为发热、腹痛不适、恶心、呕吐、疲倦及厌食等症状。
SIRT主要是近距离放射治疗对组织的破坏，阻断血流的作用轻微，且 90Y微球载体不具有毒性，栓塞后综合症发生率相对于TACE较低。而其特有的并发症为放射性的急性射线损伤。主要包括放射性上消化道损伤和放射性肺炎，但是发生比例很低。且这些症状大都轻微且能在数日内自愈。
在肝癌细胞研究中，一项对比分析发现，SIRT和TACE具有类似的存活时间，但SIRT相比TACE来说，出现疾病进展的时间间隔更长、毒性更轻。合并门静脉栓塞的肝细胞癌患者接受SIRT，中位生存可达26.2个月，对于伴门静脉栓塞的肝细胞癌患者来说，首选SIRT[4]。
TACE须住院治疗以观察及治疗栓塞后综合征，而SIRT由于并未发生大血管的闭塞，栓塞后综合征发生率甚微，因此无需住院，可门诊治疗。
TACE大多数情况下都需要重复进行，直至影像学见90%以上的肿瘤坏死、或经两次治疗后肿瘤无反应、或患者已经出现治疗禁忌症。SIRT大多只需一次性治疗，能够避免多次治疗带来的痛苦，进而提高了患者的生活质量。
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90Y树脂微球是一种带有放射线物质的微小球体，其辐射范围仅2.5毫米，半衰期时间短（约64小时），经导管将含放射性90Y树脂微球送达供给肿瘤养分的血管，会随着血流停驻在肿瘤内的微细动脉中，有相当好的肿瘤覆盖率。接着药物在肝脏内会进行约两个星期的放射性治疗，以近距离、高辐射剂量的β-射线杀死肝脏肿瘤。
由于肝内辐射线被患者自己身体所屏蔽，所以此期间不需与朋友或家人隔离。治疗后患者可照常工作和做其他活动。在治疗的一天内，极少量的放射性物质有可能从微球上分离，存在 体液如尿液中。故在治疗后一天内，建议某些注意事项，以防任何潜在的外源辐射影响您自己和他人。
24小时内：便后冲马桶两次，擦清溅在外面的尿液，清洁或便后清彻底洗手，如有性生活要用安全套。
72小时内：会有腹胀腹部不适、轻度疼痛感，绝大多数可以通过口服药物缓解。
治疗的并发症主要是辐射性肺炎，术前做的90Y树脂SIRT禁忌症筛查评估即分流率检测，分流率超过20%的患者，考虑发生辐射性肺炎几率较高，为避免辐射性肺炎，此类患者不建议进行90Y树脂SIRT治疗。
肝癌治疗专家20余年的临床探索为SIRT在肝细胞癌中的疗效和安全性提供了临床证据。基于近年来不断增加的临床获益证据，SIRT已被国际指南推荐用于不可手术肝细胞癌患者的姑息治疗或转化治疗，成为肝细胞癌患者重要的治疗选择。
科普君认为，鉴于90Y微球SIRT作为手术新辅助治疗及与免疫治疗等联用时展现出良好的安全性，以90Y微球SIRT为基础的联合疗法有望成为未来研究趋势。
此外，随着90Y微球剂量计算模型的不断优化，SIRT用于肝细胞癌的放射性肝段切除上的创新应用已成为新的研究热点，未来有望作为外科手术的替代疗法，为肝细胞癌患者带来治愈希望！
封面图片来源：摄图网
责任编辑：觅健科普君
参考文献：
[1] 牛娜,林岩松.~(90)Y微球选择性内放射治疗在肝细胞癌中的应用及研究进展[J].中国癌症杂志,2021,31(05):428-434.
[2] KULIK L M, CARR B I, MULCAHY M F, et al. Safety and efficacy of 90Y radiotherapy for hepatocellular carcinoma with and without portal vein thrombosis［J］. Hepatology, 2008, 47(1): 71-81.
[3] Tong Aaron K T,Kao Yung Hsiang,Too Chow Wei,Chin Kenneth F W,Ng David C E,Chow Pierce K H. Yttrium-90 hepatic radioembolization: clinical review and current techniques in interventional radiology and personalized dosimetry.[J]. The British journal of radiology,2016,89(1062).
[4] KOLLIGS F T, BILBAO J I, JAKOBS T, et al. Pilot randomized trial of selective internal radiation therapy vs chemoembolization in unresectable hepatocellular carcinom［J］. Liver Int, 2015, 35(6): 1715-1721.
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