疼痛解剖学｜糖尿病躯干神经病变

什么是疼痛？

疼痛与组织损伤，或潜在的组织损伤或描述的类似损伤相关的令人不愉快的感觉，还有情感的体验。疼痛分为躯体痛和内脏痛。

躯体痛是躯体感觉传入纤维介导的一种伤害性疼痛,表现为锐痛、酸痛或搏动性疼痛。手术后、创伤、局部炎症引起的疼痛是常见的躯体痛。

内脏痛很难具体定位（比如脑膜炎性头痛、胆绞痛）,表现为钝痛、痉挛性疼痛、刺痛、忽轻忽重的疼痛。内脏痛由外周C纤维介导,由脊髓向中枢传递主要终止于边缘系统。这可能是内脏痛引起不愉快和情绪低落的原因。

本系列文章将以图片的方式，讲解疼痛的相关内容。

糖尿病躯干神经病变

01

体征和症状

  1. 糖尿病躯干神经病变的患者行物理检查通常会发现一些微小的病理改变，应除外患者以前有胸助部手术史或者有胸助部的带状疱疹病史。

  2. 与后者干扰判断的那些情况相比，糖尿病躯干神经病变的患者没有特意去保护那些受到疼痛困扰的区
    域。

  3. 肋间部的生皮节区细致的感觉检查可以发现皮肤感觉功能的减弱和皮肤的异常性疼痛，同时患者有时会抱怨下腹部的胀痛感。

02

检查

  1. 有糖尿病症状的患者确诊有糖尿病存在时应高度怀疑糖尿病躯干神经病变。针对性的病史和物理检查使得细心的初诊医生可在患有糖尿病的大部分患者身上发现外周神经病变。

  2. 如果有既往相关病史和物理诊断,应行全血分析、生化检查、血沉、甲状腺功能、抗核抗体检查。尿检的结果可以排除大部分与糖尿病躯干神经病变非常类似的外周神经病变,而这些疾病都是非常容易治愈的。

  3. 肌电图和神经传导速率检查可以排除那些可以容易治愈的外周神经的压迫病变,并且可以进一步描述现存神经病变的性质。肌电图和神经传导速率的检查可以定量的评估外周和/或受压迫神经病变的程度。

  4. 其他实验室检查依据是否有其他疾病(如莱姆病等)而制定。若怀疑有脊髓的病变,可行脊柱磁共振检查。如果无法确定神经病变可行神经和/或皮肤的活检。如果对治疗没有反应，初诊医生应重新考虑最初的诊断或者行其他检查。

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鉴别诊断

  1. 应该考虑到糖尿病患者的其他疾病也可导致神经的病变。这些疾病可单独存在，与糖尿病躯干神经病变在症状上相混淆或者是与糖尿病躯干神经病变相并存。给确诊和后续的治疗带来很大的困难。

  2. 虽然在美国麻风病非常罕见，但是,就全球范围来看,麻风病是造成外周神经病变的非常常见的原因。其他造成外周神经病变的疾病包括菜姆病和人类免疫缺陷病毒感染。

  3. 有毒物质对于外周神经的毒性导致的神经病变也常与糖尿病躯干神经病变在临床症状上相混淆,这些物质包括酒精、重金属、化疗药物和某些碳氢化合物。还必须考虑遗传缺陷如进行性神经病变和外周神经家族性病变等，上述两者的治疗是非常困难的。

  4. 应当排除的代谢和内分泌疾病包括:维生素缺乏、恶性贫血、甲状腺功能减退、尿毒症和急性周期性卟啉病。其他可引起外周神经病变与糖尿病躯干神经病相混淆的疾病包括:格林巴利综合征.淀粉样变、神经压迫、癌样变性、副肿瘤样变综合征、肉瘤样变等等。由于上述疾病导致的外周神经病变是可治愈的(如恶性贫血等),所以在确认神经病变与糖尿病病变相关之前必须排除上述病变。

  5. 肋间神经病变和神经肌肉病变导致的胸壁和肋间神经痛常与糖尿病躯干神经病变相混淆。所以，当存在上述病变时，疼痛常常归因于心源性或上腹部源性，导致不必要的检查和治疗。

参考资料：

1.王保国.图解疼痛治疗学.人民卫生出版社2010.

2.Waldman SD: Diabetic truncal neuropathy. In: Atlas of Common Pain Syndromes, ed 3. Philadelphia, Saunders, 2012

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