王继光教授：降压药不用夜间吃，动态血压监测助你管好高血压！
2020年的高血压领域，迎来了首部全球指南，迎来了夜间服用降压药的“百家争鸣”，迎来了首个中成药治疗隐匿性高血压的安慰剂对照随机临床试验……
这么多值得惊叹的大事件，年底该来盘一盘了！这不，《医学界》邀请了来自上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任王继光教授，与我们一起盘点高血压领域的2020。
今年5月，国际高血压学会（ISH）颁布了全球高血压实践指南（ISH Global Hypertension Practice Guidelines，后简称ISH指南），新指南相较于我国的《中国高血压防治指南（2018年修订版）》，高血压的分级有一些简化。
▎细致化分级，仍有必要！
对于两部指南在高血压定义及分级的差异，王继光教授指出，ISH指南对高血压分级的简化主要是从管理的角度来做出的新选择，认为2、3级高血压在管理上的差异较小。但实际对血压水平细致的分级，仍然是有意义的。
如在《2018欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）高血压管理指南》中就将正常血压及高血压早期分为了Optimal、Normal和High Normal ，将高血压分为1、2、3级。
表1：2018ESC/ESH指南、中国高血压防治指南（2018）及ISH指南对诊室血压分类及高血压分级的定义
而在《中国高血压防治指南（2018）》中也有着相似的推荐。从高血压管理的角度，相对于2级高血压患者，3级高血压的患者危险因素更高，可能更加需要医生重视。
此外，对于血压正常的人群，将<120 mmHg作为Optimal（即中国指南的正常血压），可更好帮助正常人群将血压维持在理想状态。但若遵循ISH指南中将<130/80 mmHg作为正常血压的指标，可能会让更多的患者忽略了120/80 mmHg可能是更为理想的血压。
因此，王继光教授表示，对于我们中国这样一个高血压患病人数庞大国家而言，ISH指南的定义及分级简化虽然从管理角度更方便，但更加全面、细致的分级对于中国仍然是必要的。
▎体位性低血压处理，3个方面要注意！
不仅是分级上的简化，在最新的ISH指南中还指出，对于有症状提示治疗过程中有体位性低血压、老年人和糖尿病患者应测量站立位血压。
体位性低血压往往是因为一些非常严重的疾病所导致，如神经退行性疾病包括帕金森综合征、阿尔兹海默症等，当患者的中枢神经系统发生病变，对血压的调控能力也会相应变差，出现体位性低血压等情况。
除了神经退行性疾病，部分局部问题如早期的非靶向放射治疗损伤颈动脉窦，或颈动脉窦出现了硬化斑块导致功能丧失，也可能出现体位性低血压的情况。体位性低血压常表现为卧位高血压或卧位血压正常但站立位血压偏低，会造成比较明显的临床症状。不管是中枢神经系统还是颈动脉窦局部的问题，临床上都较难处理。
在遇到上述2种临床情况时，首先要注意测量患者站立位血压，确认患者有无体位性低血压。若患者存在体位性低血压，需提醒患者在日常生活中尽可能避免快速的体位变化。
其次，对于有卧位高血压的患者，应避免使用可能会导致低血压的降压药物，选择在降低卧位高血压的同时不影响站立位血压的药物，有助于改善患者的动脉弹性功能，最终对于患者的体位血压调节产生有利影响。
此外，在极少数的情况下部分患者可能需要使用升压药物。王继光教授指出，由于体位性低血压往往存在于老年患者，而老年患者通常都存在高血压，任何升高血压的药物对这部分患者都是有害的。因此，包括米多君等药物在内的血管收缩药物的使用要非常慎重；而对于中青年患者，升压药物的使用也仅在某些特殊临床情况下才可能有治疗价值。
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作为血压测量的重要组成部分，动态血压监测可以在提高血压测量的准确性的同时更好地反映患者24小时的血压规律性或周期性变化。
谈及动态血压监测对于高血压诊断的作用，王继光教授用“一锤定音”来描述，但同时也指出，由于动态血压监测是一种耗时费力的检测方法，目前更多用于疑似白大衣高血压及隐匿性高血压的患者。
对于一些特殊情况如需要观察血压昼夜节律、特殊人群高血压（包括老年人、幼儿或孕妇），及睡眠呼吸暂停综合症、帕金森综合征等需要监测动态血压变化的患者，动态血压监测也是重要的确诊手段。
那么动态血压是否会影响患者的夜间睡眠呢？
王继光教授表示：“答案是肯定的。由于动态血压监测需要使用袖带充放气，对患者的睡眠会有影响，但对于夜间血压的评估并无明显影响。”王继光教授指出，影响夜间卧位血压的根本原因是活动量的显著变化，处在卧位状态时人的肾素-血管紧张素（RAS）系统受到明显抑制。
此外，若患者在血压监测期间能够进入深度睡眠，虽然交感神经的功能会受到明显的抑制，但这时RAS系统功能也会相应上调。
因此，王继光教授强调，动态血压监测确有夜间睡眠期间的舒适性问题，但并无血压测量的准确性问题。
对于今年各大期刊议论纷纷的“是否应该在夜间服用降压药”的问题，王继光教授明确表示：“必须要澄清，通常患者不需要在夜间服用降压药！”
目前，临床上较为常用的降压药均为长效制剂，会在经过大约5个半衰期后进入血药浓度稳态。换而言之，无论在哪一时间点用药，对药物的降压疗效都不会有明显影响。
“对于使用长效制剂的患者，一天中的血压变化并非与服药时间没有太大关系，改为夜间服药并不解决任何问题，”王继光教授指出：“如使用的是短效制剂，服药时间可能就会有明显影响。”
人体昼夜的代谢水平不同，使用短效药物时，夜间服药可能比白天服药的作用时间更长一些。但为了夜间服药，不用长效制剂，改用短效降压药物，显然并无任何普遍的临床意义。
那么是否有需要夜间服药的情况呢？
王继光教授表示：“只有在使用如ɑ受体阻滞剂这类容易导致体位性低血压等不良反应的药物时，建议患者在睡前服用，其他药物通常都没有必要夜间服用。”
说到2020年的重磅研究，让王继光教授今年留下深刻印象的，是一个发表在 Circulation上的一项随机、安慰剂对照研究，首次显示中成药天麻钩藤颗粒对隐匿性高血压有效，而疗效安全。
图1：研究截图
对于这项研究的亮点，王继光教授指出2大特点：
第一个特点在于，这是一项较为少见的，对中成药进行的安慰剂对照随机临床试验。研究使用了24小时动态血压监测，从技术上保证了疗效观察的更客观、更准确。
第二个特点在于，这项研究的治疗对象是隐性高血压患者。这类患者诊室血压<140/90 mmHg，但动态血压监测日间血压135~150/85~95 mmHg，因此这部分患者很少被纳入临床试验研究。由于得不到及时有效的治疗和管理，隐匿性高血压患者往往心血管风险更高，甚至高于持续性高血压患者。因此，将这一组患者作为研究对象有重要意义。
这项研究纳入的患者基线时平均诊室血压和日间血压分别为129/82 mmHg及135/89 mmHg。治疗4周后，意向治疗分析显示，天麻钩藤颗粒组和安慰剂组的平均日间血压分别降低5.44/3.39 mmHg和2.91/1.60 mmHg；两组的日间血压降幅相差2.52/1.79 mmHg，24小时平均血压降幅相差2.33/1.49 mmHg，均有显著差别。
值得注意的是，天麻钩藤颗粒组44.4%的患者日间血压降幅≥10/5 mmHg，而安慰剂组仅29.6%。
王继光教授总结了这项研究的两大意义，第一是证实了对于隐匿性高血压患者，有效的降压治疗也可以降低升高的动态血压。第二是这项研究验证了中药方剂治疗高血压的有效性。
由此可见，部分中药制剂可以用于治疗高血压。未来应开展更多的中药治疗高血压的临床研究。
最后王继光教授总结，目前对于高血压领域，不论对于高血压的病因和发病机制，还是对高血压的诊断与治疗，还要不断开展各种类型的研究工作。
我们正在全国范围内积极推动智慧化高血压诊疗中心平台建设，通过这样的平台建设吸引人才、提升能力，一起推动我们中国的高血压领域的创新，为中国高血压防治事业做更大贡献。
王继光 教授
王继光，医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任、瑞金北院高血压科主任。上海市高血压研究所所长，主要从事高血压诊治与研究工作。中国高血压联盟（CHL）主席，亚太高血压学会（APSH）主席，亚洲动脉学会（POA）主席。
本文首发：医学界心血管频道
本文审核：王继光教授
本文作者：叮当