【转】仝小林院士肝病临证心得

慢性肝病（慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌等）是临床常见而难治的内科疾病。我国是肝炎高发地区，肝炎病人很多。目前国内外治疗肝炎尚无特效药，干扰素治疗肝炎虽有一定效果，但其有效率仅为10%左右，这导致许多慢性肝炎患者由于得不到及时有效的治疗，若干年后由肝炎发展为肝硬化，最后进展为肝癌。肝癌病人和上述三期并存，了解肝炎一肝硬化一肝癌这一疾病演变过程，对于我们临床辨证治疗有十分重要的意义。

仝小林教授通过30年临床实践，在对肝病的认识和治法、用药方面积累了许多经验，现介绍如下。

（一)脂肪性肝炎以气机郁滞为病机核心

脂肪性肝炎可由肥胖、高脂血症、内分泌疾病、药物中毒等引起。无论其成因如何，均有向肝纤维化，甚至肝硬化方向转归的可能。随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变，本病发病率亦逐渐增高。

根据多年的临床经验和以往的研究基础，全小林教授总结出本病的病机多为气机郁滞所致，肝病日久，忧思郁虑、愤怒等可使肝失条达，气机不畅，以致肝气郁结而成气郁，气机升降失调，精微物质不归正化，聚而为膏，人血为浊，膏浊相互搏结，聚滞于肝形成脂肪肝。

气为血帅，气行则血行，气滞则血停，气郁日久，影响及血，使血液的运行不畅，形成气血阻滞，瘀血胶结于肝络，肝失濡养，从而致使肝“纤维化”不断加重，直至形成痞块、积聚。针对其病机特点，仝小林教授用如下原则辨治本病：

1.重视肝脾治其本

本病发病过程中，肝脾二脏功能失调是病机的关键，故临证时重视肝脾以治其根本。《灵枢》中载“五谷之津液，和合而为膏。”就是说，膏的生成主要是由脾胃运化水谷精微而成的，若饮食不调，伤及脾胃，碍及膏的生化，使之清从浊化，于体内则为病。

因肝脾两脏在生理上的相互依赖，在病理上的相互影响，故肝与脾的关系，特别是肝与脾的乘侮关系值得重视。《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达”，肝主疏泄，有助于脾胃气机的升降，肝气和顺，气枢常运，则脾升胃降调和、即《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”叶天土曰：“补脾必以疏肝，疏肝即所以补脾也。”治疗上，健脾与疏肝法同用治疗脂肪性肝炎即出此意。

2.主动出击防传变

在治疗疾病过程中，要时刻注意病情的发展趋向，掌握主动权，以防病邪深入传变。因该病中肥胖患者占大多数，故应针对该病的具体表现，进行减肥、消脂、保肝、降酶、防纤维化。减肥消脂是治疗本病的基础。

早期患者可应用小陷胸汤以清化痰热、大柴胡汤以开郁清热，选加泽泻、山植、何首乌、荷叶、决明子等配合减肥消脂；对合并有肝功能异常者，及早应用保肝降酶及退黄药物，如夏枯草、田基黄、垂盆草、山豆根、五味子、甘草、茵陈等；早期适量应用活血通络药物，尤其要配以通肝络之品，可积极有效预防并推迟肝纤维化、肝硬化的发生，如丝瓜络、地龙、柴胡、郁金、青皮、赤芍、泽兰、枳壳等；对合并有肝纤维化者，应同时进行抗纤维化治疗，以益气养血、活血化瘀、化痰散结为基本治则，可选用冬虫夏草、红参、党参、黄芪、砂仁、白术、茯苓、当归、熟地黄、何首乌、鸡血藤、白芍等健脾益气、养血柔肝，丹参、醋鳖甲、龟板、炮穿山甲、红花、桃仁、生牡蛎、莪术、土鳖虫、水蛭、海藻、昆布等活血化瘀、化痰散结。

（二）病毒性肝炎从湿毒论治

古代医家已认识到本病的发生与湿邪密切相关，如《内经》云：“湿热相交，民将病疸”；《金匮要略·黄疽病》说：“黄家所得，从湿得之”；《癌疫论》云：“疫邪传递，移热下焦，小便不利……其传为疸，身目如金”，反映出“杂气”“疫毒”与人体固有的水液有极强的亲和性。

上述致病因素入侵体内，与内湿相合，借肝经气火之力迅速化热，湿热搏结；湿遏日久，肝郁不畅，热邪内生，久而伤及人体阴液，致使肝肾阴虚。《杂症会心录·湿症》指出“因湿生热而阴愈虚，阴虚则精血内耗，而湿热反稽留不去”。湿邪困滞气机，并挟内生之肝郁、脾虚、阴伤，血行不畅，瘀血阻络。肝郁气滞，脾为湿困，湿蕴郁热，湿热生痰，痰阻血络，瘀血与痰湿互结，凝积成块，壅遏不通，日渐增大，寄于胁下，则成痞块。

近年来国内外的各种研究亦证实：湿热活动与HBV的复制、血清丙氨酸转移酶（ALT）的升高存在相关性。“湿热中阻型”之慢性乙肝往往表现为ALT显著升高，ALT的升降与湿热邪毒的进退呈正相关，邪进酶升，邪退酶降，湿热去而复返则酶降而复升，湿热余邪稽留不清，则酶持续难降。由于慢性病毒性肝炎的病情复杂，加之经历诸多方法治疗，因之临证时常会遇到难题，比较突出的是“养阴与化湿”和“正虚与邪实”这两种情况。慢性肝病患者久病必虚，应该扶正，顺理成章，但若邪毒亦盛又当祛邪为先，而对于虚实夹杂或虚实“并重”的患者，处方用药则更需谨慎，以免造成“虚其虚”或“实其实”的后果。

全小林教授认为，如果肝病邪毒较盛时则应以祛邪（清热解毒化湿)为主；如肝炎症状明显，胆红素、丙氨酸转氨酶（ALT）明显升高者，待邪毒消退时再酌加补益之品为时未晚，反之，即使邪毒之象已尽，肝功能复常，处方中也应适当加祛邪药，以防病情反复。总之，要做到“正邪兼顾，分清主次”。肝病日久必伤及阴，患者多见口干舌燥，舌质红之象，然而湿邪未清常有苔腻胃滞之征，若据传统之法，养阴则滞湿，化湿则伤阴，造成治疗中之矛盾，处理颇感棘手。据全小林教授经验“养阴”“化湿”可采用“双通道”的治法，即如有湿邪仍可用化湿之品，如有肝阴虚则同时应用养阴之药，但要注意的是掌握药味和比重，少用燥湿、滋腻的药物，并根据病情掌握分寸，避免过犹不及，否则适得其反。

（三）肝硬化的诊治要点

肝病日久，或久治不愈，或治疗失当，迁延日久皆可发展为肝硬化，其辨治要点在于：一辨病程，肝炎时间越长，正气越虚，正虚与邪实二因并存；病程短的，要考虑其发展转归的问题；二辨标本，即辨本虚与标实的相互关系。长期肝炎耗伤人体气、血、阴、阳，所以患者都有本虚的临床表现，标实包括气滞血瘀水停胃肠积滞，应辨明以本虚为主还是以标实为主；三辨脏器失衡状态，肝硬化可以出现腹水，使肝脏的解毒功能下降。胃肠瘀血、水肿，导致食欲下降；水湿潴留，影响到心肾功能，负担加重，心脏泵血过程中受到很大阻力，呼吸、心率代偿性加快，肾脏亦会发生改变。使脏腑原来的平衡状态被打破，故在辨证时要辨脏器平衡状态的轻重，失衡状态越重，调节越困难。肝硬化治疗主要从通络、扶正、祛邪方面考虑。

1.活血化瘀通络，改善微循环

全小林教授认为，瘀血阻络是导致肝纤维化的重要原因，治疗肝硬化，活血化瘀通络是关键。肝主藏血而通调气机，体阴而用阳。肝病日久，必然会影响肝脏的正常疏泄功能，导致肝失疏泄，肝气郁结。气郁日久，必致血瘀，正如《周氏医学丛书·脏腑药式》中云：“肝主血，而气者所以行乎血，气滞则血凝，行血中之气正行血也”。

因此，慢性肝病病人尤其是肝硬化病人，均有不同程度的瘀血表现，临床上可通过观察病人的面色、舌色、舌底及有无肝掌、蜘蛛痣来判定瘀血的轻重，而分别采用活血、化瘀、通络之法。如仅见舌质偏暗，说明瘀血较轻，可选用川芎、桃仁、红花等活血之品以治之；如舌有瘀点、瘀斑或舌下静脉增粗纤曲，说明瘀血较重，可以三棱、莪术等化瘀之品以治之；如出现舌底瘀点、瘀斑，甚至见到肝掌、蜘蛛痣，说明病深入络，当以土鉴虫、水蛭、地龙等通络之品治之。针对慢性肝病不同阶段瘀血的轻重，选择不同的活血、化瘀、通络药物治疗，体现了诊治疾病的层次性以及用药的准确性。由于从慢性肝炎到肝纤维化再到肝硬化，是肝细胞不断受损，不断纤维化的一个渐进过程，所以慢性肝病的各阶段之间又往往是相互渗透，没有严格界限的，此时则需要活血、化瘀、通络之品并用。

2.扶正以培本固元

针对正虚不同可予以益气健脾、滋阴养血。益气用黄芪、党参；健脾用茯苓、白术；养血用当归、鸡血藤、赤芍、丹参。同时大剂量赤芍、丹参又有抗纤维化的作用，可用至30g。肝阴不足时要滋补肝肾，可选用山茱萸、枸杞子、龟板之类。

3.祛邪以荡涤浊实

浊实主要包括气滞、血瘀、水停。行气理气用厚朴、枳实、香附、佛手；活血用水蛭、地龙、桃仁、大黄；破瘀用三棱、莪术、炮穿山甲、桃仁；利水用茯苓（大剂量）、生白术、益母草、泽泻；消导用焦三仙、莱菔子；黄疸用茵陈、四金化石丸；转氨酶升高用田基黄、五味子、山豆根、夏枯草；湿热甚用半枝莲、白花蛇舌草，湿毒甚用土茯苓、白花蛇舌草。对于肝硬化病人尤其是伴有门静脉高压、脾大的患者，可选用醋龟板、醋鉴甲、炮穿山甲等滋阴柔肝、软坚散结之品以对症治疗。

4.治疗过程中要顾护胃气

因为脾胃为后天之本，故应时刻调理脾胃以扶正祛邪；要注意日常生活调理：不宜吃生冷、刺激性的东西，不要生气、劳累，少食多餐，饮食宜清淡，但营养要丰富。

（四）肝癌的治疗要点

全小林教授认为，肝癌的治疗要点一是要抓主病，肝癌常由肝硬化而来，疾病本身发展规律是：肝炎一肝硬化一肝癌，以肝硬化为主线，最终导致气血水同病；二是要抓主症，即什么是突出矛盾，是食欲不振还是腹水，是出血、黄疸，还是肝昏迷，针对主症加减用药辨证治疗。肝硬化是肝癌的病理基础，在治疗时应治病求本，抓住肝硬化导致气、血、水运行不利这个根本病机，以活血、通络、扶正、健脾为治疗大法。强调在肝癌治疗上除抗癌外，重点在于对肝硬化本身，甚至包括肝炎的治疗。