两个病例带你读懂门静脉血栓诊治

病例一
患者男,54 岁,BMI:27.0,主诉:腹痛 1 天余,便血 2 小时余。
患者 1 天余前脐周绞痛,疼痛剧烈,坐卧不安,伴腹胀、恶心,2 小时余前腹痛加剧伴暗红色血便 3 次,总量约 400 ml。查体:急性痛苦病容,腹部膨隆,右上腹可见一长约 8 cm 纵行陈旧手术疤痕,脐周及左腹部压痛明显,肠鸣音 7 次/分。
急诊查血常规示:白细胞计数 11.7×10^9/L,C 反应蛋白 45.8 mg/L。查全腹部 CT 示:盆腹腔积液、腹腔内部分小肠走行异常,可疑增厚,不除外腹内疝形成,不除外小肠壁水肿可能。行腹腔穿刺结果为淡红色血性液体。
既往有开放胆囊切除手术史,此次腹痛、腹胀、便血,腹部压痛、肠鸣音活跃、血象升高、腹部 CT 示:腹内疝不能排除。难道是既往手术导致此次腹内疝形成,肠管绞窄坏死 ?
继续完善术前血凝、全腹部增强 CT 等相关检查,血凝示:D-二聚体(9942.00ng/m)明显升高。
腹部增强 CT 初步报告示:1. 部分小肠肠壁增厚、水肿,局部肠系膜聚集,部分小肠管走形异常,考虑肠系膜上静脉及部分属支血栓形成?腹内疝?2. 门静脉海绵样变,脾脏增大、肝硬化待排。3. 盆腹腔积液、肝内多发囊肿。
期间患者诉腹痛剧烈,伴胸闷,腹部压痛范围较前扩大,再排血便一次,量约 200 ml,故急诊行腹腔镜下腹腔探查术。
手术经过
患者取剪刀位,麻醉消毒后取脐下、左上腹、左下腹 1 cm、1 cm、0.5 cm 切口,腔镜探查见腹腔内淡红色液体约 1000 ml,右上腹手术疤痕下方腹壁网膜粘连增厚,伴网膜血管迂曲增多,脐下部分肠管扩张,呈暗黑色,水肿增厚、无蠕动,肠系膜水肿增厚,未见肠系膜动脉搏动,肠系膜见散在淤血斑。
主任医师指导下中转开腹,转平仰卧位,经右上腹原手术切口进腹,分离粘连组织,并结扎,可见近段空肠约 80 cm 肠管坏死,在其两端以颜色正常、蠕动良好为界,分离坏死肠管对应系膜,见散在黑色、质稍硬的血栓。
75 mm 直线切割闭合器行 π 吻合,吻合口丝线间断缝合,冲洗腹腔。术后以低分子肝素抗凝治疗,目前仍在治疗中。
这例患者 20 天前因「解黑便」就诊我院行「内镜下食管胃底静脉曲张硬化剂注射、食管静脉曲张套扎术」。
出院诊断:1. 急性上消化道出血 食管静脉曲张(硬化剂 + 套扎术)2. 门静脉海绵样变、脾功能亢进、门脉高压性胃病 3. 十二指肠球炎 4. 高血压 5. 肾结石 6. 急性失血性贫血(轻度)7. 胆囊切除术后。
病例二
患者男,30 岁,BMI: 26.03 ,主诉:左上腹痛 1 月余。
患者 1 月余前出现左上腹闷胀痛,查血常规:白细胞计数 1.63×10^9/L,中性粒细胞 0.97×10^9/L,血小板 21×10^9/L,查上腹部 CT 示:1、肝硬化,门脉高压并脾静脉、腹壁、食管下段静脉曲张,巨脾。
查磁共振示:肝硬化伴 RN 结节,脾大,少量腹水。既往史无特殊,入院后完善相关检查,予以保肝、术前输注血小板等相关处理后行腹腔镜下脾切除 + 贲门周围血管离断术。
术后第 8 天复查血凝示 D-二聚体(6844.00ng/m)明显升高。此时血小板升至 378×10^9/L。
此时复查胸腹部 CT 平扫及门静脉 CTV 示:门静脉主干及右支部分分支、脾静脉多发充盈缺损,考虑血栓形成。

术后 CTV
患者于术后第 8 天开始口服拜阿司匹林祛聚、皮下低分子肝素抗凝治疗,治疗效果逐渐显现,术后第 10 天复查血凝示 D-二聚体(5946.00ng/m)较前下降,此时血小板升至 473×10^9/L。术后 20 余天患者门脉血栓再通,出院转肝病科继续乙肝治疗。
病例思考
肝硬化合并门脉高压主要表现为:食管胃底静脉曲张、腹水、脾大脾亢、低蛋白血症、凝血异常等,不同的病人临床表现各有侧重。
病例 1 以食管胃底静脉曲张破裂出血为主,主要采取内镜下硬化剂注射及套扎治疗;病例 2 以脾大脾亢为主,主要采取行腹腔镜下脾切断流手术治疗。两例患者疾病发展都出现了门静脉血栓(portal vein thrombiosis, PVT),门静脉血栓是指由各种原因所致门静脉主干和/或其分支的血栓形成。
PVT 形成的原因分析包括:血液高凝、门静脉血流速度减慢、血管内皮损伤。
肝硬化肝损伤时出现相关凝血因子异常,致血液高凝;肝纤维化肝血管阻力增加、门脉增宽都可使门静脉血流速度减缓;内镜下硬化剂注射、曲张血管套扎、建立人工气腹、切脾、贲门周围血管离断都会导致血管内皮损伤。此外两例患者都是肥胖体型、术后长期卧床,血栓形成风险再次增加。
PVT 根据是否伴有门脉海绵样变分为慢性门脉血栓形成(cPVT)和急性门脉血栓形成(aPVT),根据栓塞的程度不同、是否延伸至肠系膜静脉分为 Yerdel4 级:
1 级,50% PV 闭塞,有或无轻度的 SMV 延伸;
2 级,> 50% PV 闭塞,有或无轻度的 SMV 延伸;
3 级,完全 PV 闭塞,有近端的 SMV 完全的闭塞;
4 级完全的 PV 闭塞,近端及远端的 SMV 均有血栓形成。
据此分级,病例 2 为 Yerdel2 级,仅伴有轻度的腹痛、纳差、恶心,如果继续进展,血栓延伸至 SMV 时,可出现「急腹症」表现,可导致肠缺血、肠坏死、肠梗阻,便血、发热、败血症,也就发展到了病例 1:Yerdel4 级。
其实腹部彩超是诊断 PVT 最常用的一线检查,依据不同操作者水平,它的敏感度和特异性可达 80%~90%。
因受患者肥胖体型、肠胀气、急性腹痛等因素干扰,超声对延伸至 SMV 的 PVT 诊断有局限,因此两例患者都是通过腹部增强 CT 结合显著增高的 D-二聚体确诊。但每六个月行一次超声检查仍为 PVT 筛查的推荐方式。
重中之重应该是 PVT 的预防和治疗,是肝硬化合并门脉高压患者治疗后抗凝时机的选择?PVT 的预防和治疗都提倡抗凝,有研究表明抗凝治疗(AC)患者的血栓再通率(71%)比无抗凝治疗(42%)升高,并且不增加相应的出血事件。
当门脉海绵样变的患者预防性 AC 治疗可以预防血栓延伸至 SMV。因此对于病例 1,如果在食管胃底静脉曲张套扎治疗后就开始抗凝治疗,患者的预后应该能好很多。
对于病例 2 的患者术前脾亢,血液不易凝固,术区渗血较多,不敢术后早期抗凝治疗,术后血小板逐渐恢复正常,有相关研究表明术后血小板恢复至 300×10^9/L 可开始抗凝治疗。
此患者术后基本每隔两天复查一次血常规,术后第 6 天复查血小板 273×10^9/L 未予抗凝,术后第 8 天复查 CT 已有 PVT,故术后血常规联合 D-二聚体的复查具有一定临床意义。逐渐摸索,掌握门脉高压治疗后抗凝治疗的时机。
目前可用的 AC 治疗主要是肝素、华法林、口服抗凝药(NOACs)。近来的研究结果示口服抗凝药(NOACs)在有效性和安全性上,可取代低分子肝素和维生素 K 拮抗剂(华法令),无论患者是否存在肝硬化。
NOACs 的优点是:
(1) 有效,口服制剂使用方便,不需要长期监测,很少受药物及饮食影响。
(2) 起效快,一般华法令需 36 - 72 h (且起始时需要与肝素重叠治疗)。
(3) 停用 NOACs 后,系统清除速度快 (5 ~ 3 h 不等依据年龄而言),华法令则需要 20 - 60 h。在穿刺等创伤性检查及治疗时,需要停药等待的时间大大缩短。
NOACs 的这些特性,可以提高患者依从性,有效性,及可靠性。缺点是: 价格昂贵,难以拮抗,不易监测,缺少长期的临床使用经验。此外 PVT 的非主流治疗方式还有介入治疗等。
排版:刘海洋
投稿及合作:liuhaiyang1@dxy.cn
插图:作者提供
(0)

相关推荐