梅国强先生运用柴胡温胆汤的经验（上篇）
肖相如按：
这是我的研究生高黎选的一篇文章，是我的导师梅国强先生用柴胡汤合温胆汤的经验，堪称经方、时方合用的典范，对活用经方，提高临床疗效有重要意义。
小柴胡证见于《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
其方为千古名方，笔者曾在《加减小柴胡汤临证思辨录》中概云“本方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦，调达上下，宣通内外，运转枢机之效”。
“温胆汤”之名，首见于北周·姚僧垣《集验方》，该书已佚。《外台秘要》卷十七病后不得眠证下，有《集验》温胆汤，其方与今所常用之温胆汤，有一定差异，故略而不论。
今临床常用者，多据宋·陈言《三因极一病证方论》卷九、卷十之温胆汤：由半夏（汤洗七次）、竹茹、枳实（麸炒、去瓤）各二两，陈皮三两，甘草（炙）一两，茯苓一两半。上锉为散，每服四大钱，水一盏半，加生姜五片、大枣一枚，煎服。此法基本为煮散法，而今主要作为汤剂使用。
据卷十载本方主治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象眩惑，遂致心胆虚慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。
依上述方剂组成和主治诸症，结合笔者临床体会，而分析其病因病机，提出以下看法，谨供参考。
1．情志忧郁，烦劳太过，或因惊恐，郁久而虚，聚湿生疾，横逆胆腑，上扰心神，以致心胆虚怯。
2．养尊处优，喜静少动，饮食甘美，始初得意，久必痰湿内生，则困顿脾胃、侵犯肝胆、甚则上扰下犯，变证丛生。
3．病后正气未复，调护失当，或过早劳作，或滋补有误，以致痰湿内生。
4．湿热外感，其性缠绵，即令邪祛十分之八九，而根蒂尚在，若有不慎，则淹淹久羁，生湿化痰，久成内伤。以上均属杂病范畴。
5．在温病范畴中，有湿热之邪留连三焦气分，其轻者宜本方，重者宜蒿芩清胆汤。
叶天士《外感温热篇》云：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如《伤寒》中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机栝。”
总上言之，本方所主证候，不论其来路如何，而其病机属湿（痰）热内阻，或影响胆胃，或上扰心窍、清阳，或使三焦不利。若属外感湿热，多呈湿热阻遏三焦之象，病在半表半里之间。
柴胡温胆汤，是小柴胡汤和温胆汤合并加减而成，故其功效，不仅是二者之叠加，而且使用更为灵活，适应证更广。
笔者所用本方之基本组成为柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实。若呕恶者加生姜；因其少阳枢机不利，胆火内郁，更兼湿热阻滞，故去人参、甘草、大枣。兹将其具体使用，分述于下。
手足少阳经脉皆上头，皆与耳目等清窍相关，若枢机不利，胆火上炎，或湿热薰蒸于上，则头、目、耳等清虚之地，无从清虚，故生诸疾。况且手少阳三焦，为水火气机游行出入之所，故少阳火郁，必致三焦水火运行失常，或三焦为湿热所阻，则胆火郁极而发，或二者相互为病，以致湿为热蒸，热为湿阻，即此类病证之所由生。
一
病例概况：
鄢某，男，57岁。暴聋，耳鸣40天。
经西医五官科检查，诊断为右耳感音神经性耳聋，左耳听力下降。头部CT显示右侧基底节区腔隙性脑梗塞。右侧肢体活动较差，口粘而苦，舌质红，苔薄白滑腻，脉弦。头部CT：基底节区腔隙性脑梗塞（七年前曾发生过一次）。
分析：
一般暴聋多实证，此例起病突然，CT扫描结果可视为望诊之延伸，说明基底结区有瘀血，是实在其中；脉弦，舌苔薄白滑腻，质红，乃少阳风火挟痰热上扰之象，亦为邪实之佐证。
其病何以突发？考七年前曾患脑梗塞一次，虽已临床治愈，但未引起重视，仍继续工作，是病后失调。且年近花甲，则少阳相火易动，三焦不和，痰湿内生，以致风火兼痰热上逆，血络受损，清窍壅滞，故为暴聋，而右侧肢体活动较差。
考《灵枢·经脉》篇：“胆，足少阳之脉……其支者，从耳后，入耳中，出走耳前……”。“三焦，手少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前……是动则病，耳聋浑浑 ……”。《素问·六元纪大论》：“少阳所至，为喉痹，耳鸣呕涌。”以上均可说手足少阳，与耳既有生理联系，而病证之中，均有耳聋之论述。
笔者综合其病机曰：枢机不利，三焦失和，胆火挟痰热上犯清空，血络郁滞；治宜和解枢机，清热化痰，和血通络。
处方：
柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、陈皮10g、茯苓30g、炙草6g、胆南星10g、石菖蒲10g、远志10g、郁金10g、磁石10g、全蝎10g、蜈蚣2条、土鳖10g
若脘腹胀满，加枳实、厚朴，共服药三周，除右耳偶然轻度耳鸣外，听力恢复，余症消失。
二
病例概况：
王某，女，66岁。眩晕一月，行走时肢体震颤，耳有闭塞感，听力下降，眼睑困顿，饮食一般，二便尚可，苔白略厚，脉弦缓。
分析：
关于眩晕一证，《内经》多从虚论，如《灵枢·海论》：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧，”故后世医家多从虚证立论，此即无虚不作眩说。
《内经》亦有从风论者，如《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”刘河间大力提倡此说，认为眩晕因于风火上炎，此即无风不作眩说。朱丹溪以痰（热）上扰清窍立论，被称为无痰不作眩说。张景岳对后二种学说，颇多微词（见《景岳全书·眩运》）。
笔者不欲评其是非，而意在申明以上三说，可并存不悖，则更加符合临床所需。
由此可见，此例眩晕、耳鸣、当属少阳枢机不利，三焦失和，风痰上扰，兼瘀血阻滞。一人之病机，尚且涉及多方面，故学术思想不必相互抵触。
处方：
柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、陈皮10g、茯苓30g、竹茹10g、枳实15g、僵蚕10g、蝉衣10g、胆南星10g、莱菔子10g、钩藤30g、全蝎10g、金刚藤30g
服上方三剂，眩晕好转，耳鸣反复。卧定或起身活动之后，无明显眩晕。刚卧刚起时有一阵明显眩晕，继服四剂，病情尚属稳定。
因刚卧刚起时眩晕，类似“起则头眩”（《伤寒论》第67条），故改用小柴胡合苓桂术甘汤：柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、太子参10g、茯苓30g、桂枝10g、焦术10g、炙草6g、全蝎10g、蜈蚣2条、莱菔子10g、钩藤30g、土鳖10g。收效尚佳。
《灵枢·经脉》曰：“三焦，手少阳之脉……入缺盆布膻中，散络心包……”“心主，手厥阴心包络之脉，……下膈，历络三焦……”；《灵枢·经别》：足少阳之正……别者入季胁之间，循胸里，属胆，散之，上肝贯心以挟咽……”。
可见手足少阳之脉，与心包或心，有密切联系，若当少阳枢机不利，或三焦湿（痰）热上犯，扰乱心窍，而有心神不安等，自在情理之中。
一
病例概况：
张某，女，22岁。患者精神失常五年，久治不愈，以致形体高度肥胖。目前精神沉寂，或少言寡语，或独坐而呓语呢喃，或哭笑无常，妄言、妄听、妄想。饮食倍增，若有所动，则形为怪异。有时语言清楚，有时语言错乱，词不达意。脉沉缓，舌苔白薄。一直服用精神科所开西药，而病情始终如故。
分析：
上述病情显见风木疏泄失常，胆气不主决断；病久而形体肥胖，多食少动，则痰热内生，挟木火之气，上犯心窍，扰乱心神。治宜和解枢机，化痰降浊，兼以活血。
处方：
柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、太子参10g、煅龙牡各15g、胆南星10g、白芥子10g、莱菔子10g、生大黄8~15g、郁金10g、土鳖10g、茯苓30g、陈皮10g。
若痰多苔厚，加竹茹、枳实。若大便通调，去生大黄加桃仁。胃痛，加玄胡、炒川楝等。
断续治疗，历时三月余，共服药64剂，病情逐步好转，思维清晰，幻觉等症消失，语言表达恰当，能与母亲交流感受，并能短时看书，做少量家务。表情仍较沉静，偶有心烦。
后以柴胡加龙牡汤加减，断续治三月余，病情尚属稳定。治疗期间，虽仍服西药，但加用中药后，疗效明显，则不可否认。
二
病例概况：
李某，女，13岁。心情抑郁、性格内向，失眠约半年。月经延期而至，半年共行经四次，每逢经期则上述病情必发或加重，有时彻底不眠。双眼掣跳，记忆力下降，注意力难以集中，纳差，脉缓，舌苔白厚腻。患者自月经初潮后，心情抑郁，性格内向，每逢经期发病或加重，显系肝胆气郁，枢机不利。失眠，记忆力减退，注意力不集中，舌苔白厚腻，纳差等。
分析：
当属痰热内聚，上蒙心窍，扰乱心神。故拟和解枢机，清热化痰为法。
处方：
柴胡10g、黄芩10g、法夏10g、陈皮10g、茯苓30g、竹茹10g、枳实15g、胆南星10g、莱菔子10g、天竺黄10g、黄连6g、泽泻10g、煅牡蛎15g、建曲10g。
服药二剂，适逢经水来潮，仍继续服药，共服一周，睡眠安好，学习注意力集中，神情自若，饮食尚佳。
适逢经期之后，故加当归、川芎，兼活其血，以利枢机运转。共服药五周，症状不明显，偶尔睡眠及记忆力较差。仿柴胡四物汤意，随证加减，以善其后。
未完待续......