互联网医疗英文热词解读: Fee-for-service
按次付费的现状、特征是怎样的？未来的支付方式会如何发展变化？
动脉网（ID：vcbeat）
作者|陈坤
责编|黄佳
支付是商品和服务交易中除了需求和供给以外的另一个重要环节，稳定的供求关系下，支付制度是决定成交量的关键因素。
支付制度是支付方和服务提供方双方协商后的约定，用以规制医疗服务交易过程中的服务提供和报酬补偿。医疗服务的复杂性众所周知，而作为医疗服务交易过程的重要组成部分——医疗费用支付制度，也一直是业界研究的热点。
长期以来，在人类医疗服务交易的实践中产生了“后付制”、“预付制”及“单元付费制”，而“单元付费制”中又可以细分为“按项目付费”、“按床日付费”、“按次付费”、“按人头付费”等多种形式，每一次医疗服务的交易都牵涉到选择何种支付方式的问题。
本期我们的热词“ Fee-for-service”就是按次付费的意思，那么 “按次付费”到底是一种怎样的形式呢？
“按次付费”(FFS, Fee-for-service)是一种支付模型，将各种服务分类定价并分别支付。在医疗保险和医疗保健行业，“按次付费”一般是指医生和其他医疗保健提供者每提供一次服务收取一次费用，如当面咨询访问、体检、治疗或其他医疗保健服务等。
在医疗服务市场上，病人有恢复健康的需求，向医生咨询并获得服务，他们希望投入越少越好；而医生作为服务提供者，自然会趋向于对他来说报酬更大的选择。
在医疗保健领域，“按次付费”是医生提供更多次医疗服务的激励和动力，因为当下医疗保健费用收取数额的多少取决于提供服务的数量，而不是质量。同样地，当患者因享有医疗保险而免除医疗费用或费用分摊时，他们就非常愿意接受任何有益身心健康的医疗服务。
1980年代初，美国老年保健医疗制度(Medicare)首次采用了“按次付费”的支付方式。此类服务被提供后，支付方式成为了热点问题。
在美国，对于医生和病人来说“按次付费”并不是一个陌生的话题，因为它是最主要的支付手段。医疗行业的高管对管理式医疗的这种转变感到失望，因为“按次付费”使得 “志得意满、受薪的雇员”变成“利益驱动型、以多产为导向的医生”；
在日本，医疗保健系统为了控制成本，“按次付费”受到全国性定价机制的复杂影响；
在加拿大，提供“按次付费”支付方式的医疗服务的比例在1990年至2010年期间大幅转变。对于55岁以下的患者，保健费用的支付不断减少；相较之下，那些超过65岁的患者，诊断服务的支付费用急剧增加；
在中国，“按次付费”导致医疗保健成本高、效率低、医疗服务质量每况愈下，并且伴有医疗道德的恶化和堕落——对此，医疗改革已经开始重新调整医疗保健提供者的激励机制。与新型付款模式相关的实验正在进行当中，相关的建议包括加强推广医学伦理学、改变医疗组织的利润动机、严格控制医生利益的谋取等。
1、患者费用不断增加
如果按次付费实行一个病例议价一次，其议价频率将远远高于按项目付费，成本十分高昂。而且随着物价的不断膨胀，“按次付费”的方式增加了患者的医疗费用，给病人造成了一种潜在的财务负担。因为它实质上鼓励了患者过度使用不必要的医疗服务——以一种不恰当的治疗次数或者是治疗费用。
2、医生延长治疗过程
有研究表明：在“按次付费”的模型中，与均摊或固定薪水相比，“按次付费”会使初级保健医生更倾向于将治疗过程延长。当医生无法对一个服务项目收费时，如果存在其他计费选项，那么这就像是一种抑制剂，使得医生没有提供这项服务的热情和动力。
同样地，为了得到更多收入，“按次付费”会导致初级护理医师在放射科花更多功夫或者实施“医师自我转诊”。“医师自我转诊”（Physician self-referral）是一种描述医生为了获得额外收入和经济补偿而进行自我推荐的现象。例如，内科医生做心电图时，外科医生主动要求自己来执行手术或者推荐一种他贩卖或出租的成像测试的设备。
3、第三方平台支付
第三方的基本职能是信息传播和强制执行。第三方平台的管制可以帮助避免医生在治疗过程中保留服务以延长治疗时间的行为。因为当医疗账单是通过“按次付费”的方式由第三方支付平台执行时，那么病人（包括医生）就不需要去考虑提前完成治疗或者延长治疗时间的成本差异。可以认为，第三方管制可能节省了医疗市场本身的交易费用，但当第三方不能保持中立和公正时也会带来其他的管理成本。
第三方支付的方式可以鼓励患者接受服务，因为“当人们不去考虑一个理想的产品或服务所花费的成本时，人们会使用得更多”。
4、私人医疗风险较大
一旦政府和第三方支付平台降低病人医疗费用的报销比例时，私人性质的执业医生和小团体就特别容易受到影响。
如果提高医疗管理的标准，就会有庞大的开销和税收缴费，比如购买和使用昂贵的电子病历系统（EHR）；当政府机构开始甄别和查处医疗保险欺诈和滥用行为的时候，务必要提高警惕。
“按次付费”的支付形式提高了成本，降低了综合式护理的效率，因此一系列的医疗改革都在努力尝试、建议或削弱它的主导地位，如转向“捆绑支付”或“按人头付费”的方式。在“按人头付费”的环境下，医生倾向于减少医疗程序甚至包括必要的步骤流程，因为他们并不因工作量增多而取得任何额外的收入。
1、电子转诊，提供补偿
当专家通过评估医疗数据(如实验室检测结果或照片)来诊断病人而不是亲自看到病人的情况下，电子转诊（Electronic referral）经常会提高医疗保健的质量、降低疾病治疗的成本。然而，在现如今“私人按次付费”的大环境下，专家的收入损失对于电子转诊的应用和普及来说是一个巨大的障碍。只有当健康计划为专家处理电子转诊的时间提供一定的补偿时，这个障碍才有可能被克服。
2、寻找可替代的实践模式
大多数的现实情况是，为了保持收入，医疗机构需要看到更多的病人，并且利用“按次付费”的方式增加治疗流程、延长治疗时间。越来越多的医生正在寻找可替代的实践模式作为另一种更好的解决方案。除了以价值为基础的补偿模式外，如绩效工资计划和责任型医疗体制，还有利益复苏模式和直接支付模式。当患者更容易接触到他们的医生，同时医生花费更多的时间来与患者相处的时候，医患之间才能更顺畅地交流、更顺利地治疗。这样医生利用成像、检测等医疗服务来增加收入的现象也会相应地减少了。
3、按患者参与付费
一直以来，人们都忽视了患者在医疗中的作用。医疗的主导者是医生，而患者只是被动地接受治疗。但越来越多的实践表明，患者参与能够改善医疗质量，降低医疗成本。比如，患者上传健康数据相当于为建立电子病历做了大量的数据录入工作；不少患者能从病历中发现疏漏，这就是免费的质量改进；吸烟、饮食、运动等行为可能会影响到治疗结果，而这些可以由患者控制。一种创新的支付方式——按患者参与付费便应运而生。
想要患者参与，就必须将医患关系维护好。不少医院将医患沟通作为病历记录的常规内容，并纳入医院质量考核体系。按参与付费是指在患者参与下，按医生花费的时间、精力、照顾程度等直接补偿给医生，包括院后监控、分析和干预。
按参与付费模式鼓励医生在临床之外主动跟患者交流沟通，长期关注患者的日常生活。这种模式将患者参与和医生补偿结合起来，不仅巩固了医患关系，也促进了患者数据的生成。随着智能手机的普及以及手机传感技术的提高，各种移动设备、“支持APP的门户网站”都是能提高医患医疗参与度的较为高效的手段。
4、综合式护理的兴起
“按次付费”的模式对于协调性保健或者综合式护理（integrated care）来说是一个障碍——以梅奥诊所为例——它会奖赏个体临床医生进行单独治疗的行为。
综合式护理作为一种新型的组织体制，被视为分散式医疗管理的一次改进。综合式护理是医疗改革的世界性趋势，专注于提供更加协调、更有保障的医学治疗流程和服务。“按次付费”也不会因为病人治疗耗资巨大而给医疗服务提供者额外的薪水。患者可以从其他干预措施中获得便利和优惠，比如拨打电话可以进行紧急救护、办理住院等等。
如果从“按次付费”模式转变为“综合式护理”，那么全科医生拥有的自主权会进一步降低。如果病患不再使用“按次付费”的方式，那么可能就会在选择医生方面受限制。
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