加味麻杏薏甘汤治疗湿热咳嗽验案两则
案例1
女，56岁，2010年1月12日初诊。主诉咳嗽3周。患者3周前因受凉后出现咳嗽、恶寒、发热，体温达39.0℃，伴鼻塞、流涕，头晕头痛，恶心呕吐，服用感冒清热颗粒、双黄连颗粒及退热药物治疗后，转为低热，但咳嗽昼夜不止，难以入睡，咳剧则腹痛，甚至小便失禁，并于2010年1月1日双下肢出现散在红色斑疹，稍有瘙痒及疼痛。先后就诊于北京XX医院皮肤科、风湿科及呼吸科，查抗核抗体（-），抗双链DNA抗体（-），抗Sm抗体（-），SSA（-），SSB（-），RNP（-），Jo-1(-),SCl(-),rRNP(-)，查血常规未见明显异常，胸片示肺纹理增粗，血沉72mm/h，皮肤科诊断为过敏性紫癜，予西替利嗪抗过敏治疗，建议口服强的松30mg/天，但须除外肺结核；呼吸科诊断为支气管炎，予静点头孢类抗生素3天，口服复方甘草片、复方甲氧那明，但咳嗽及低热未见缓解，且每天午后发热，体温37.4℃左右，故转求中医诊治。患者咳嗽剧烈，夜间尤重，难以入睡，咳大量白粘痰，尚易咳出，咽喉阻闷，午后发热，恶寒，体温37.4℃，四肢关节肌肉沉重酸痛，头晕头沉，胸闷脘痞，纳食无味，气短，疲乏无力，口干不欲饮，二便调，舌红苔黄厚腻，脉濡滑。中医辨证为湿热闭郁，肺气失宣，咳嗽久久不愈，乃湿热所致，以清热化湿，宣肺止咳为法则，方用麻杏薏甘汤合止嗽散加减，方药：生麻黄6g，杏仁10g ，生薏仁30 g，桔梗10 g ，藿香10 g，黄芩10 g，射干10 g，浙贝15 g，滑石30 g，百部15 g ，紫菀15 g，枇杷叶15 g，白前15 g，白蔻仁10 g。水煎服，每日一剂，分两次温服，七剂。
2010年1月19日复诊：患者服药后诸症大减，咳嗽基本消失，低热退，体温36.5℃，无明显的疲乏无力及口干，偶有头晕、胸闷气短，双下肢仍见散在的红色小疹，伴下肢内侧疼痛，复查血沉为54mm/h，纳食可，舌淡红苔白微腻，脉滑。证属湿热下注之候，继以清热化湿为法，方用薏苡竹叶散合四妙丸加减治疗，方药：生薏仁30g，竹叶10g，滑石30g，连翘10g，茯苓20g，通草5g，白蔻仁30g，苍术10g，黄柏10g，川牛膝10g，丹皮10g，杏仁12g，生麻黄3g，蚕沙10g。水煎服，七剂。1周后电话随访，患者无咳嗽及发热，双下肢斑疹亦基本消失。
案例2
男，47岁，2009年10月24日初诊。患者近5年每到秋季就出现持续咳嗽、且咳嗽牵延数月不愈，反复发作。就诊时咳嗽已经2月余，咳嗽剧烈,昼夜不止，每天清晨4时-5时咳嗽尤其剧烈，干咳无痰,或咳少量白粘痰，咽喉刺痒，严重影响睡眠，痛苦不已,且近半月来伴有午后低热，体温最高37.7℃，纳食少，二便调，曾在其他医院查血常规及胸片均未见明显异常，服用止咳化痰的中药汤剂及川贝枇杷露、复方甘草片、复方磷酸酸可待因等，并静点莫西沙星及头孢类抗生素抗炎治疗，咳嗽及发热症状均未见明显减轻。查其舌红、苔黄厚腻，脉濡滑。根据其咳嗽特点，西医诊断：考虑咳嗽变异性哮喘可能性大，予做肺通气功能检查正常，进一步检查气道激发试验为阳性，故诊断成立。中医辨证为为湿热蕴肺，肺气失宣，予麻杏薏甘汤合止嗽散加减：生麻黄6g ，杏仁15g，生薏仁30g ，桔梗15g ，藿香10，黄芩10g ，射干15g，滑石30g ，百部15g ，紫菀15g ，白前15g ，蝉衣10 。水煎服，每日一剂，分两次服用,七剂。
2009年10月31日复诊：患者咳嗽明显减轻，夜间睡眠而无咳醒，白天咳嗽次数较前减少，仍有少量白粘痰，稍有咽痒，午后低热渐退，舌红苔白腻。前方加半夏10g，继服7剂。
2009年11月7日三诊：患者白天偶有咳嗽，痰少，易咳出，体温正常，1周来未再出现低热。舌红苔薄白，脉滑。前方去藿香，再服7剂，以巩固疗效。
2.讨论:
湿热咳嗽证一直未引起人们的重视，多种教科书中也无湿热咳嗽的提法，但在临床中观察到确有慢性咳嗽属于湿热蕴结的的患者，虽经清肺化痰、养阴润肺等治疗而咳嗽不愈。我们结合文献总结湿热咳嗽证的特点如下：（1）咳声重浊、胸闷，痰质粘量不多,甚至无痰，此为肺气闭郁之候，切不可因干咳无痰，就做阴虚论治，否则病深不解矣。（2）常伴有口干不欲饮，便溏不爽，身体困怠等症状，舌质红而舌苔白厚腻或黄腻，我们认为在诸多症状体征中，对于湿热辨证，舌象最为重要；（3） 湿热病具有来缓去迟的特点，湿热咳嗽也不例外，往往缠绵数周或数月，病程长，病情反复缠绵难愈[1]。
对于湿热咳嗽的治疗，《温病条辨》提出用千金苇茎汤加杏仁、滑石，但其宣肺化湿之力略显不足；刘渡舟教授则以甘露消毒丹加减化载，取得佳效[2]，我们在临床中应用麻杏苡甘汤合止嗽散加减而获满意疗效。方中以生麻黄少许，宣肺散表，开皮毛之闭郁，上行水道，气化湿亦化，为君药；杏仁，开肺气以利气化，降气止咳；生薏仁健脾、渗湿为臣；桔梗开宣肺气，祛痰利咽而止咳，藿香芳香化湿，《本草正义》言其“芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥烈，能祛除阴霆湿邪”；黄芩清肃肺热；射干、浙贝母清热化痰，开郁散结而清利咽喉；滑石清热渗湿于下；加百部、紫菀、枇杷叶、白前等止咳化痰，共为佐使之品。诸药相合，湿去热除，咳嗽自平。本文两个案例虽然西医诊断不同、发病季节不同，但具有相似的临床特征，符合湿热蕴肺的表现，中医辨证均为湿热咳嗽证，故同样选用麻杏薏甘汤和止嗽散加减治疗，这正是中医“异病同治”理论的活现。案1中患者初诊时纳食无味，乃湿热邪气困阻脾胃，中焦不运所致，因此加用白蔻仁芳香醒脾化湿；而案2中患者初诊时咽痒较明显，则加用蝉衣开达上焦，利咽止痒；复诊时患者咳嗽大减，但仍咳少量白粘痰，据庞安常言：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”之理，将清热化痰的浙贝代之以半夏，其意在于降气化痰止咳；三诊时患者仅白天偶有咳嗽，痰少，易咳出，该症多由于余热之邪留恋于肺所致，故去藿香加桑白皮以清泄肺热而止咳。