刘渡舟关于水气上冲的经验点滴水气上冲的诊治阳虚饮停

阳虚饮停

1.脾阳虚，水气上冲——苓桂术甘汤“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……苓桂术甘汤主之。”(67)脾胃阳虚，运化失司，水气上逆则心下逆满;脾虚不能制水，水气上冲则气上冲胸。水气上蒙清窍则头晕，起则清阳之气更难达头部，则头晕目眩加重。脉沉主水，脉紧为寒，水寒为病，故脉沉紧。治当温阳健脾，利水降冲，方用苓桂术甘汤。茯苓为主药，淡渗利水;桂枝温阳降冲，配合茯苓温阳化气，淡渗利水。白术与茯苓相配，健脾利水，与甘草相配，健脾益气。本方温能行气，甘能补脾，燥能祛湿，淡能利水，合奏温阳健脾，利水化饮之效。在《金匮要略》中“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”与(67)条基本病机一致，故治法相同。2.肾阳虚，水泛于上——真武汤“……其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”(82)肾阳虚不能化气行水，则水气不行，水气上凌于心上逆，蒙蔽清阳则头晕目眩。“阳气者，精则养神，柔则养筋。”筋肉为水气浸渍，加之阳虚失于温养则时跳动，身体振颤，站立不稳，而欲倒仆于地。发热乃虚阳浮越于外所致。治以温阳利水，方用真武汤。附子辛热，温肾壮阳，补命门之火使水有所主;白术苦温，燥湿健脾，使水有所制。白术附子同用，温煦经脉而除寒湿;生姜辛温，宣散水气，亦可行水;茯苓淡渗利水，与白术相合，健运中土;芍药敛阴和营，并制生姜，附子刚燥之性，保证二物既能温经散寒，又不伤阴耗液，五物合用，共奏温阳利水之功。3.饮停下焦——五苓散“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”证属下焦饮逆，饮停下焦，水气凌心，水饮上逆犯胃，胃失和降故吐涎沫;上蒙清阳，清阳不升故眩晕，治疗以五苓散化气行水，导饮下行外出;方中茯苓，猪苓，泽泻利水驱邪，白术健脾制水，桂枝辛温温阳化气兼具有发汗之功，故能使水饮之邪内外分消。

饮邪偏盛1.饮停心下——泽泻汤“心下有支饮，其人若冒眩，泽泻汤主之”。心下泛指胸隔胃脘，饮停心下，邪盛上返，蒙蔽清窍故眩晕，法当健脾利水，用泽泻汤。张仲景用泽泻，利水祛邪，导浊阴下行，白术健脾燥湿，崇土制水。泽泻汤常用与水饮上泛引起的眩晕病种涉及梅尼埃病，前庭神经炎，高血压病，脑椎——基地动脉供血不足等，临证应随症加减，如呕吐甚者，可加小半夏汤;兼脾阳不足者，可加苓桂术甘汤，兼肝阳上亢者，可见菊花，钩藤，天麻;兼肝阴不足者，可加白芍，枸杞子;兼气血两虚者，可加党参，黄芪，当归;情志不畅诱发者，可加柴胡，郁金，合欢皮;兼耳鸣者，可加龙骨，牡蛎;兼耳聋者，可见石菖蒲。2.饮停隔间——小半夏加茯苓汤“卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。’水饮停聚隔间，若犯及、胃，胃气上逆则呕，水饮阻滞气机则心下痞;，邪盛上犯清阳不升，故目眩，水气凌心乃心悸，法当蠲饮降逆，宣阳制水，用小半夏汤加茯苓汤。方中半夏，生姜既能蠲饮散结，开宣上中两焦阳气，又能降逆止呕，安胃和气，茯苓利水祛饮，宁心安神。3.妊娠水气——葵子茯苓散“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起则头眩，葵子茯苓散主之”。“妊娠有水气”即后世所称的“子肿”，此证多因胎气影响，膀胱气化被阻，水湿停聚所致。水盛身肿故身重，水停而卫气不行，故洒淅恶寒;水阻清阳，清阳不升则头眩。治以葵子茯苓散利水通阳，葵子滑利通窍，茯苓淡渗利水，使小便通利而水湿去，水有去路而气化阳通，则诸症自除，此为叶天士“通阳不在温，而在利小便”之谓也。

浊邪上逆1.谷疸，湿热上熏——茵陈蒿汤“谷疸之为病，寒热不食，食则头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。”此证为湿热黄疸，饮食不节，湿热蕴结脾胃，营卫生化不利而致形寒发热，不能饮食，若勉强进食则脾胃湿热更甚，上熏则头眩，心胸不安，久久湿热波及血分则发为谷疸。当治以清利湿热，活血退黄，方用茵陈蒿汤。茵陈清利湿热退黄，栀子清三焦之热兼凉血，大黄凉血活血，解毒。三药合用，湿热祛除，脾胃得健，头眩则自除。2.阳明燥屎内结——大承气汤“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”(242)证属阳明里实，燥热与糟粕相结形成燥屎，腑气不通，燥屎阻结，热邪深伏于里，难达于外，故时有微热。腑气不通，燥热上迫于肺则喘，热邪上逆，扰乱清窍则头眩。治以泄热通腑，方用大承气汤。

结语关于眩晕，后世多从虚实论治，病变脏腑与肝脾肾三脏有关，虚者为髓海不足或气血亏虚，清窍失养;实则为风，火，痰，淤，扰乱清空。虚者滋养肝肾，补益气血，填精益髓;实证则平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。常用处方有天麻钩藤饮、归脾汤、左归丸、半夏白术天麻汤、通窍活血汤之类。然仲景认为“无痰不作眩”，水湿痰饮等浊邪上泛，蒙蔽清窍则为眩。肾阳虚者治以真武汤;脾阳虚者治以苓桂术甘汤、五苓散;饮邪偏盛者治以泽泻汤、小半夏加茯苓汤;妊娠水气者治以龙葵茯苓散;浊邪上犯者，治以大承气汤、茵陈蒿汤。其中苓桂术甘汤，五苓散，小半夏加茯苓汤，均可用于治疗狭义痰饮出现头晕目眩症，但各有侧重。苓桂术甘汤证为饮停心下胃脘，波及胸胁，部位偏于中上，伴胸胁支满短气等，其重在温阳健脾蠲饮;五苓散证是饮停下焦，病位偏于中下，伴脐下悸、吐涎沫，重在化气行水;小半夏加茯苓汤汤是治疗悬饮停于心下胃脘及隔间，其部位偏于中上，伴有呕吐、心下痞、悸等，重在蠲饮，和胃降逆。