岩斜区脑膜瘤幕上幕下联合入路切除手术图解

　　岩斜区位于颞骨岩部背面与枕骨斜坡部的岩斜裂汇合处，从岩骨尖至颈静脉孔。内侧至斜坡中线，外侧至第Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ脑神经，上缘为鞍背，下缘为颈静脉孔水平；下方为枕骨大孔区。岩斜区脑膜瘤由于位置深，毗邻重要解剖结构，很难实现肿瘤全切除，且有较高的术后致残率，一直是神经外科手术的治疗难点。

　　对于岩斜区肿瘤的手术理念和主张多样，入路选择多样，有额颞入路，枕下小脑幕入路，颞下小脑幕入路，颞下入路，耳蜗入路等。但是对于巨大肿瘤或者同时向幕上幕下生长的肿瘤，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）之美国William T. Couldwell教授等认为幕上幕下联合入路更为合适，幕上幕下联合入路可以进行成功全切，他认为手术入路的优点是暴露的视野大，可在直视下处理，减小对神经血管的损伤，对小脑、颞叶牵拉轻微，可在手术早期离断肿瘤血供，幕上幕下联合入路也可用于松果体区肿瘤切除，牵开枕叶与小脑，可获得良好的暴露。该手术入路图解选自Couldwell教授主编的专著《Skull Base Surgery of the Posterior Fossa》Chapter 7 Petroclival Meningiomas. 作者Amol Raheja and William T. Couldwell.

　　图：岩斜区脑膜瘤和周围神经组织的复杂关系 (来DOI:10.1007/s10143-014-0575-1)

　　图A: 采用幕上-幕下联合入路，颞枕联合皮瓣，在颞部行低位颞部骨瓣开颅。

　　图B：病人采取侧卧位，应根据人体的四个生理弯曲及身体轴线，避免过度拉伸及屈曲，同时尽可能坚强压力集中的压迫点的压力。

　　图C：切除在颞枕区域至枕下区域延伸的L形骨瓣后，沿着乳突周围外层开始逐步完成乳突切除术。骨瓣大小取决于听力状况和基础暴露的需要。

　　图D：硬脑膜切口设计

　　图E: 打开硬膜，避免损伤横-乙状窦及Labbé静脉，该区域后颞叶的静脉引流存在变化（有时是多种多样的），结扎上岩窦后，并确保颞叶的引流通畅，沿着岩骨尖分离天幕，定位并注意保护滑车神经等。

　　图F：在分离、暴露、切除肿瘤过程中，注意保留所有颅神经及重要血管

　　图G：肿瘤成功全切，神经组织保存完好。

　　图L+M：岩斜区脑膜瘤患者，术前术后的影像对比

　　小脑幕上幕下联合入路较常见的是经乙状窦前入路联合颞下入路，但该入路耗时且创伤大；另外，面听神经功能障碍及脑脊液漏等并发症发生率也较高，故其应用也受到限制。 国内有学者主张，对于该类肿瘤行颞下和乙状窦后联合入路，这种一期联合入路手术时间长，并发症高，因术者疲劳而易导致肿瘤残留。也有学者主张采用幕上、幕下分期入路，主张采用经颧一额一颞入路和经乙状窦后入路，多次分期切除肿瘤。Couldwell教授提倡的幕上幕下联合入路，以颞枕区和枕下为开颅骨瓣，切除乳突，可以良好分离、暴露并全切肿瘤。