传承 | 袁超副主任医师跟师全国名中医杨震查房医案：“肝体用结合”辨治脂肪性肝炎|脂肪肝
肝病科袁超副主任医师，自2008年起长期跟随全国名中医杨震主任医师侍诊，2018年3月正式拜入师门，成为“黄元御长安学术流派”第七代传承人。多年的跟师学习中，耳提面授，孜孜不倦，对老师的相火气机学说体悟深刻。独立实践中，应用此套理论遣方用药，屡获效验。
目前脂肪肝已经成为我国居民第一大肝病。
中医多将其归属于“肥气”“胁痛”“积聚”“肝癖”等范畴，如《难经·五十六难》：“肝之积，名曰肥气。在左胁下，如覆杯，有头足。久不愈，令人发咳逆，……连岁不已。”饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足是本病的主要发病诱因。病位在肝，涉及脾、肾等脏腑。肝体用失调、脾肾亏虚为主要特点；痰、湿、浊、瘀、热为主要病理因素。治疗应当分期论治，疾病初期疏肝理气、健脾和胃；中后期健脾益肾、化瘀散结，佐以清热化湿。
杨震主任中医师系第三至第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届全国名中医、陕西省名老中医。提出“相火气机学说”，创新性提出“六型相火”及“治肝五论”。临床经验丰富，尤擅治疗肝胆病，执简驭繁，归纳“治肝十法”。兹介绍在杨老师指导下诊治脂肪性肝炎一例，与同道探讨。
医案实录
相某，男，35岁，住院日期：2018年6月13日，主诉“反复肝功异常13年，加重伴目黄、尿黄1周”。多年来体型偏胖，于2005-2009年期间曾因应酬饮酒较多，此后因体检发现肝功异常，长期间断服用保肝降酶药物，并减少饮酒量。但停药后指标很快反弹。因近期发现目黄、尿黄，复查肝功明显异常，TB 29.3umol/L，DB 20.6umol/L，IB 8.7umol/L，ALT 107U/L，AST 260U/L，ALP 132U/L，γ-GT 219U/L CHE 6004U/L，TBA 18.8umol/L。进一步查:乙肝六项：HBsAb（+）；甲、丙、戊肝、自身免疫性肝炎标志物均为阴性；血常规、肾功、血脂、血糖、凝血、甲胎蛋白均未见明显异常，铁蛋白：1262ng/ml。无创肝纤维化：硬度值:29.9kPa，F4期。腹部彩超提示：中度脂肪肝，肝内钙化斑，胆、胰腺未见异常。（2018年6月1日）曾于6月4日行肝穿刺活检术，病理诊断：考虑脂肪性肝炎（NASH），炎症分级G2S1。为求中医治疗，前来我科住院。症见：乏力，右胁胀隐痛，食欲不振，口干，口苦，怕冷，腰酸困，小便黄，大便调。无发热。其父亲患有高血压病、脂肪肝，母亲患2型糖尿病。查体：血压:面色略晦，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染。腹型偏胖，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性。舌质暗红，苔白腻，脉沉弦涩。
中医诊断: 肝疳（肝郁挟湿）；西医诊断：脂肪性肝炎。
追问病史，患者平素喜食肥甘厚腻辛辣，多卧懒动，又曾长期大量饮酒。摄生不慎，湿热内盛，终至肝失调达，疏泄不利，膏脂输布转化失常，停于肝脏，气机郁滞，横逆犯脾，肝郁脾虚。辨证以疏肝健脾、清热祛湿为法，汤药以经典方“柴平汤”合“半夏泻心汤”化裁。拟方如下：醋柴胡12g、厚朴10g、陈皮12g、炒鸡内金15g、醋鳖甲15g先煎、醋郁金15g、金钱草20g、酒黄芩9g、法半夏10g、炒苍术15g、川芎15g、草果8g后下、党参15g、甘草5g、生姜6g。6剂，水煎服，每天一剂。嘱忌食油腻、辛辣之品。
一诊：服上方6剂后，患者诉口苦减轻，食欲略有好转，但仍右胁不适，乏力，尿黄。遂请杨老师会诊指导治疗。杨老师详查病人后指出：患者形体偏胖，口唇偏暗。舌质红，体宽，边尖红，有瘀点，苔白腻，边有齿痕，舌下络脉增粗，脉沉弦两关稍革。考虑为：肝疳、酒疸，辨证为肝肾阴虚，肝郁血热。治疗当滋养肝体，清肝凉血，化瘀利湿，疏肝健脾。调整为“参灵颐肝汤”为主，合用“桑明合剂”加减。方药如下：党参 15g，麦冬 15g，醋五味子 15g，生地黄 15g，北沙参 15g，枸杞子 10g，当归 12g，蜜百合 20g，茜草 15g，紫草 15g，板蓝根 15g，桑叶 10g，菊花 10g，炒决明子 15g，夏枯草 10g，生山楂 15g，怀牛膝 15g，醋鳖甲 15g 先煎，炒鸡内金 15g，金钱草 20g，佛手 10g，炒白芍 15g，砂仁 6g 后下，枳俱子 20g，红豆蔻12g。6剂，水煎服，每天一剂。
二诊：6剂后患者自感食欲明显改善，口苦口黏减轻，尿黄减轻，已无两胁不适，大便调。复查肝功好转出院。上方带药14剂，水煎服。
三诊（2018年7月16日）：服完上方，患者口苦、纳差、尿黄等症均缓解。复查肝功基本恢复正常，铁蛋白指标显著下降，病情明显好转。效不更方，加减治疗半年，病情稳定。随访1年再未反复。
按：杨老认为脂肪性肝炎治疗应紧抓“热”、“瘀”病机，以清肝经郁热，滋养肝体，化瘀通络，软坚散结为法，注意肝脏“体阴”与“用阳”、分阶段治疗。第一阶段嗜食肥甘厚腻、饮酒损伤肝脾，脾失健运，湿浊内生，郁而化热，热在气分兼及入血，从而使痰瘀热结于肝络而发病，病机主要以肝经郁热为主，治在“肝用”；治疗郁热甚者常以自拟“桑明合剂”疏肝清热、消积化痰、活血通络。第二阶段，若肝经郁热未及时治疗热伏血分日久，热耗肝阴，损伤“肝体”，以自拟“参灵颐肝汤”益气养阴、凉血散瘀。
“桑明合剂”方中决明子：《药性论》云：“利五脏，除肝家热。”以清肝泻浊、润肠通便；山楂：《日用本草》：“化食积，行结气，健胃宽膈，消血痞气块。”为消油腻肉食积滞之要药；佐以怀牛膝补肝肾，强筋骨，逐瘀通经，引血下行。夏枯草清肝火、散郁结、降血压；桑叶疏散风热，清肺润燥，平抑肝阳，清肝明目，凉血止血。菊花既清肝明目、疏达肝气，又取桑、菊辛凉发散之性作为引经之用。诸药相合，共奏疏肝清热、消积化痰、活血通络之功。
“参灵颐肝汤”由灵芝生脉散、百合地黄汤合茜兰汤加减而成。方中灵芝、麦冬为君药，以益气养阴扶正，党参、五味子、百合、生地为臣药养阴清热，补益心肺，以防木火刑金，心阴受损，佐以茜草、紫草、败酱草、板蓝根凉血清热，解毒通络。全方共奏益气养阴，柔肝通络之效。临证予鳖甲化瘀通络、软坚散结，以金钱草、鸡内金、砂仁利湿消积以防湿热壅塞中焦，此外所用枳椇子、红豆蔻为杨老师治疗酒毒的常用药对，两者协同，共入足太阴脾，使解酒之力更甚。
辨证思路
杨老师将脂肪肝命名为"肝疳"。肝疳，为五疳之一，病名出自《颅囟经》卷上，原指小儿乳食不调，肝脏受热所致的病证。《医学正传》有：“数食肥，令人内热；数食甘，令人中满。盖其病因肥甘所致，故命名曰疳。”命名为“肝疳”，可明确地反映其病位和病性。
肝的生理特点为“体阴而用阳”，以血为体而以气为用。阴血充盈，水能涵木，则阴平阳秘，健康无病。若素体阴虚，阴不制阳，或五志化火，火劫阴津，或外感热病，肝阴被劫，均可形成肝阴亏损。患者嗜食肥甘、往昔纵酒，“酒为水谷之液，血亦水谷之液，酒入中焦，必求同类，故直走入血。"热伏血分，肝经血热，热耗阴津，热瘀互结于肝，肝阴体受损。亦可中伤脾阴，下伤肾阴。肝体受损，肝用无能，则无法疏泄调达，使痰浊、血瘀等病理产物产生，进而发展为浊毒之邪内蕴，损害肝体，形成恶性循环。临证根据“肝体用结合”分阶段辨治，取得显著疗效。
袁超，医学硕士，副主任医师。第六批全国名中医杨震学术经验继承人，2007年毕业于南京中医药大学，师从国家级名中医、江苏省中医院消化内科沈洪教授。毕业后一直在肝病科工作，擅长以“六型相火”理论治疗肝炎、肝硬化腹水、脂肪肝；以及用黄元御“六经气化”理论治疗慢性胃病，各种肿瘤，亚健康，焦虑，抑郁症等。
门诊时间：周一上午、周四下午、周日上午
门诊地点：门诊三楼A区东3肝病科门诊