刘志龙教授:大小青龙汤的经典验案举例及方证要点总结
刘志龙教授
大青龙汤
【组成】
生麻黄18g 桂枝6g 炙甘草6g 杏仁6g 生姜3片 大枣5枚 生石膏45g
【方歌】
大青麻杏石膏枣，桂姜相加七味好。不汗烦躁身疼痛，饮流四肢肿胀讨。
【功用】
解表清里，退热除烦。
【主治】
治太阳中风，脉浮紧，身疼痛，发热恶寒，不汗出而烦躁。又治伤寒脉浮数，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者。
【方解】
方中用麻黄、桂枝、生姜辛温发汗以散风寒，能使内热随汗而泄。
甘草、生姜、大枣甘温补脾胃、益阴血，以补热伤之津；无津不能作汗，又可以充汗源。
石膏甘寒清解里热，与麻黄配伍能透达郁热。杏仁配麻黄，一收一散，宣降肺气利于达邪外出。
【方证要点】
1、外寒内热证：以发热无汗，不拘急而烦躁为辨证要点。
主要症状为发热恶寒，身痛，无汗，烦躁兼咳，肌肤粟起，脉浮紧。
2、常用于流感、流脑、肺炎、急性肾炎、鼻出血、眼目疼痛、烂睑风、急性眼结膜炎、
急性关节炎、丹毒、进行性皮肤病性浮肿、崩漏、卒中闭症、汗腺闭塞症等属于风寒外束，表实无汗，里有郁热者。
3、处方禁忌：脉微弱，汗出，恶风寒者，或虽无汗，而皮肤潮润者，皆忌之。有严重器质性心脏病或接受洋地黄治疗的患者，可引起心律紊乱。
4、体质要求：大多是体格强健的中青年，肌肉发达，面部有轻度浮肿貌。
发热恶寒，身疼痛，皮肤发热发烫，而按之往往干燥而无点汗；
烦躁；脉轻按即得，按之有力，心肺功能较好。
【疑似方证鉴别】
1、大青龙汤与麻黄杏仁甘草石膏汤：都可以治疗外寒内热证。
大青龙汤证是表寒重而里热轻，故而以无汗烦躁为主症，故重用麻黄以解表，为仲景发汗之最重剂；
而麻杏甘石汤证是表寒轻而里热重，故而以汗出而喘为主症，故重用石膏以清热。
2、大青龙汤与桂枝二越婢一汤：都可以治疗外寒内热证。
大青龙汤证用于体格壮实，正气充足者，而桂枝二越婢一汤证用于体格虚弱，不耐发汗，正气虚弱者。
3、大青龙汤与小青龙汤：都可以治疗发热恶寒，身疼痛。
大青龙汤证表寒重，故而以恶寒，发热，不汗出而烦躁为主症；
而小青龙汤证表证轻，故而以咳喘、干呕等水饮症状为主。
【原文】
太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。
若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋剔肉瞤，此为逆也。（38）
伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。（《金匮要略》第十二篇）
【医案举例】
咽痛高烧案
（黎崇裕医案）
一女，5岁，2013-7-13决诊，其母代诉昨天吃油炸饮食之后咽痛，欲大便不能，口干，精神不佳，恶寒无汗，鼻塞流清鼻涕，高烧，体温39℃，舌脉不详。
辩证：外寒内热
处方：大青龙汤
生麻黄12g 桂枝6g 甘草6g 杏仁6g 生姜3片 红枣6枚 生石膏30g。
一剂。
医嘱：水煎温服，3碗水煲成2碗水，先给一碗喝下去之后盖被子发一下汗，
微微汗出就可以了，不要大汗淋漓，出了汗烧退了，剩下的药就不要喝了，如果是两个小时后还是没有出汗，再喝剩下的一碗。
2013-7-14其母亲来电话述，昨天喝一碗药半个小时后就开始出汗烧退，夜间发烧无反复，不过肚子有点痛，
依旧未解大便，昨晚痰声辘辘，现在有点咳嗽，有点鼻塞流涕，今早大便未解，其他无不适，易方调理而安。
外感风寒案
（唐医易医案）
祝某，男，52岁，2005年4月17日因外感全身不适，邀我前往诊治。
主诉：前天晚上夜宵时，忽感头痛。继而昨日去乡下办事，往返回程全身不适，浑身腰背肩胛拘痛，心烦口渴，畏寒发热无汗，不欲饮食。
昨日回来后曾煲石歧凉茶喝，今晨又服了“日夜百服咛”，仍不见好转，反而似觉得病情加重，反而增加咳嗽。
诊其六脉浮紧略数，舌胖苔白罩微黄。我说：“你这是外感风寒，还喝凉茶！所以不好还加了个咳嗽”。
他说：“我确实是感到热气（上火），才喝的凉茶呀，我心烦口渴有眼屎，大便干硬，以前遇到这种情况喝凉茶就好了，这回怎不行呢？”
我说：“你这是热在里而感了风寒，再喝凉茶外感的风寒就更甚，所以就咳嗽”。
于是给予拟方：
麻黄12克，杏仁9克，桂枝10克，炙甘草6克，石膏40克，大枣12克，射干9克，生姜3片。一剂。
上药服后20分钟，头痛止，继而浑身拘痛解，烧退，唯腰仍觉重坠感，略还有点心烦，未汗。
我叫他家人照原方再抓一剂回来，煎了饭后服。
晚饭后我告辞时问他：“现在感觉怎样了？”他说：“刚才喝完那碗药，出了身汗，去洗了个澡。现在我感觉我挺健康的！”
小青龙汤
【组成】
生麻黄12g 白芍12g 细辛12g 干姜12g 炙甘草12g 桂枝12g 五味子10g 半夏10g
【方歌】
小青龙汤用麻黄，桂芍辛味与干姜。半夏炙草同剂量，表寒里饮病为殃。
【功用】
解表散寒，温肺化饮。
【主治】
伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者。
【方解】
方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。
干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。
然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，
故佐以五味子敛肺止咳、白芍和养营血，二药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；
半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。
药虽八味，配伍严谨，散中有收，开中有合，使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。
【方证要点】
1、外寒内饮证：以咳喘，呕哕，气上冲，挛急，痰多稀白明显为辨证要点。
主要症状为恶寒，发热，无汗，头项痛，身痛，干呕，咳喘，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，脉浮大或浮紧。
2、常用于闭经、霍乱呕吐、遗尿、心肌劳损、湿性肋膜炎、流感、浮肿、急性肾脏炎、关节炎、结膜炎、吐唾不止、水肿、浮肿、抽搐、羊痫风、胬肉攀睛、百日咳、急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、肺心病、急慢性肾炎、眼科疾病、过敏性鼻炎、中耳炎等属于表有寒邪，里有水饮者。
3、小青龙汤证的方证特点：
(1)患者面部有水色、水斑、水气、水苔出现。
水色：面部青色或黧黑，或下眼睑处呈青暗；
水斑：患者面部出现对称性的色素沉着；水气：面部虚浮、眼睑微肿；
水苔：舌苔水滑。
(2)咳嗽、喘息、痰多呈白色泡沫样痰(落地成水)，或是咳吐冷痰，
自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，且连续不断。
(3)冬季寒冷时则发作加重，天气暖和时病情缓解。
(4)其他见症诸如气短、憋闷、窒息感；重者则咳逆倚息不得平卧，甚则咳喘时涕泪俱出；
更甚者，可因水气上冲而突然昏厥。
(5)脉弦，舌苔水滑。
4、小青龙汤证有五个或然见证，即或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘，相对应的小青龙汤有五个加减化裁方法。
这里值得提出的是其中有四个加减法皆去麻黄，这是为什么呢？
一般来说，麻黄本身主治咳喘，应是方中主药，岂可去而不用？
与其原因有二：小青龙汤证之喘的病因，病机是外有表寒，内有里饮，水寒射肺而致咳喘。
咳喘之证，皆因肺气不利所致。
肺之气机，主宣发与肃降，其中或宣发不利，或肃降不行，或宣发与肃降同时失职，皆可导致肺气不利而发咳喘。
再观小青龙汤之咳喘，水寒射肺，源在“心下”(心下有水气)其水寒之邪，循经向上，逆阻于肺而致。
治疗此种咳喘，当避免应用辛散向上，宣发之品，故去麻黄以避其宣散，
加杏仁以利肺气肃降，止咳平喘，此乃原因之一。
再者，寒饮内停之人，阳气多虚，而麻黄能发越阳气，故去麻黄，以免阳气更伤，此为原因之二。
5、注意干姜、五味子的用量比例。
若治新喘，宜注意温散，干姜必重用；
若治久喘，宜注意收敛肺气，五味子须重用。
邹润安说：仲景之方，用五味即用干姜，诚以外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，
以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中永成劳嗽，惟济之以干姜至辛之味，则无碍。
诚以五行之理，辛能胜酸，《内经》有明文也。
徐氏《本草百种注》中论之甚详。
而愚近时临证品验，则另有心得，盖五味之皮虽酸，其仁则含有辛味，以仁之辛济皮之酸，自不至因过酸生弊，
是以愚治劳嗽，恒将五味捣碎入煎，少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效，不必定佐以干姜也。
6、方中麻黄配桂枝，升散之峻也。若喘甚，去麻黄易杏仁，
谨防与细辛协合而辛散太过，且加杏仁降逆气而平喘，故后世叶天士治喘麻黄、细辛很少同用。
7、小青龙汤不可长期连用。
久服伤阴动阳则生他变，故治咳喘时，当以小青龙汤救其急，
苓桂之剂善其后(如酌选苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、苓桂杏甘汤等)；
小青龙汤有发越下焦阳气，拔肾气之虑，凡脉沉、微喘、气短不足以息的虚喘，皆不宜服。
发越阳气的具体征象：面色如有热状、心慌心跳、喘促憋气，有时动血而鼻衄，甚者虚脱；
老弱及婴幼之体，尤其是患有心肾疾病者，也应慎用本方，以防伤阴动阳之弊。
8、从伤寒条文看小青龙汤条是可以不重脉象，但是我记得刘渡舟先生对于小青龙汤的禁忌症却是参考了大青龙汤条文来的，
那我们来看到小青龙汤的脉象是否也可以参考大青龙汤的条文呢，值得我们临床思考，
如“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证，大青龙汤发之。”
“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之，若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉膶，此为逆也。”
“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”
“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤加石膏汤主之。”
所以我个人觉得小青龙汤的脉象严格来讲是应该浮脉，或者浮紧，或者浮缓，如果不是此脉象，
那小青龙汤原方下去要不产生变证，要不就是病好不全，需继续改方调理乃安。但是如果脉象微弱，那此方我就会很慎重考虑使用了。
我在临床中曾经有遇到过用小青龙汤治疗咳嗽之后，咳嗽痊愈，但出现吐血的患者，后来用甘草干姜汤愈。
9、本方的体质要求：患者面色多青白色或青灰色，绝少面红光亮者。
刘渡舟先生的经验，小青龙汤证的患者面有“水色”，即面色黧黑；
“水环”，即两目周围有黑圈环绕；
“水斑”，即头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑。
【疑似方证鉴别】
1、小青龙汤与小青龙加石膏汤：小青龙汤证是外寒内饮证，而小青龙加石膏汤证是外寒内饮化热证，故而小青龙加石膏汤证是在小青龙汤证的基础上伴有心烦、口渴等热证。
2、小青龙汤与大青龙汤：都可以治疗恶寒发热、身疼痛。小青龙汤证是外寒内饮证，而大青龙汤证外寒内热证，故而大青龙汤证可见烦躁，所以他们是表药同而里药异。
【原文】
伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳。或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）
伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41）
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。（《金匮要略》第十二篇）
咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。（《金匮要略》第十二篇）
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。（《金匮要略》第二十二篇）
【医案举例】
腰痛案（李阳波医案）
曾记余姐患腰痛多年，已经多方治疗不效，先师李阳波与之诊脉后，云为太阳标本同病，处小青龙汤加熟地、苁蓉、淫羊藿，开药6付，并嘱云：头5付水煎服，末一付酒浸，待服完水煎之5付后，即服药酒，6付必愈。结果真如其言，多年腰痛从此而瘥。
肺胀案（熊曼琪医案）
张某某，女，26岁，1986年9月22日诊。患者八天前郊游归来，当晚即发热、头痛，服感冒灵后症减。
次日发热38．5℃，伴咳嗽、气促、头痛，即到当地医院诊治。
血常规：白细胞12，600／立方毫米，中性82％，淋巴16％；胸透现右下肺炎。肌注青、链霉素，口服四环素等药一周末效。
来诊时发热38．8℃，头痛，神疲乏力，咳嗽转频，气促、胸部憋闷，胀痛，痰多质稀，舌谈、苔心微黄，脉浮滑略数。予小青龙加石膏汤：
炙麻黄、甘草、干姜、桂枝备6克，细辛5克，石膏(打碎先煎半小时)45克，五味子l0克，法半夏、杏仁、芍药各12克，苡仁15克。
服一剂，热减，咳喘皆减，胸部仍觉闷病，连服三剂，热退神爽，咳喘已平，胸病亦消，唯口淡，偶有稀白痰；前方去石膏，续进3剂，诸证若失，唯纳食欠佳。胸透双肺野清，右下肺炎病灶影完全消散；白细胞6，800／立方毫米，中性68％，淋巴26％。予陈夏六君丸调理善后，恙去人安。