黄煌：四味健步汤治疗糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓
中医书友会第1573期
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I导读：四味健步汤化裁于经方，主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管为主。许多糖尿病的并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。（编辑/小谢）
下肢静脉血栓
作者/黄煌
毛某，男，51岁。2004年11月底因左腿肿痛确诊为左下肢静脉血栓，血栓长度20cm，曾在当地住院治疗。医生欲手术去栓，患者畏惧手术，但用静脉抗栓治疗无效。希望服用中药试试。
2005年5月21日开始服用如下汤方：桂枝10g，肉桂5g，茯苓15g，桃仁12g，丹皮10g，赤芍15g，白芍15g，怀牛膝30g，丹参12g，石斛20g，红花10g。服用两月，复查B超下肢静脉血栓已消失。
静脉血栓绝大多部分发生在下肢，而且多为左下肢，患肢肿胀、增粗、疼痛，发病迅速。其并发症肺梗死的发病率和死亡率高，据说，美国每年约有5~20万人死于肺梗死。静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态是下肢静脉血栓形成的三大要素。长期卧床、外科手术后、肾病、静脉插管、心肌梗死、恶性肿瘤、吸烟、口服避孕药、粗暴按摩、肥胖、高龄等均可成为诱发因素。本病的治疗，现代医学主要采取抬高患肢，自患肢静脉滴注低分子右旋糖酐、复方丹参及小剂量溶栓剂，上述治疗持续3天后症状仍不缓解并加重者，可考虑行介入治疗。中药治疗一般也使用活血化瘀药。
从中医的角度看，患者的瘀血不仅是指下肢血管的血栓，而有其特有的诊断着眼点。
首先，患者是一位体格壮实的中年男子，面色暗红，腹部肌肉比较紧张；
第二，左下肢肿胀疼痛，活动时疼痛加剧；
第三，既往有痔疮，近日频发。痔疮也是瘀血在下的指征。以上三条，符合瘀血在下的判断。
本案使用的配方由经方桂枝茯苓丸和经验方四味健步汤组成。桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方，有关论述可参见前案。
我重点说说本人的经验方四味健步汤。
该方由芍药、怀牛膝、丹参、石斛组成。主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管为主。许多糖尿病的并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。
本方中的这些药物，大多是古代用于治疗腰腿痛或步履乏力的药物。
芍药是经方芍药甘草汤的主要药物，《伤寒论》用芍药甘草汤来治疗“脚挛急”，说药后“其脚即伸”。有趣的是，《朱氏集验方》将此方治疗不能走路，改方名为“去杖汤”。《神农本草经》也说芍药“除血痹”，血痹都有疼痛。
怀牛膝，《神农本草经》说得更清楚，说“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸”，唐宋方中多用来治疗腰膝酸软。
还有石斛，古代多用来治疗脚弱腰痛的病证。比如《外台秘要》记载的生石斛酒，用生石斛三斤，牛膝一斤，杜仲八两，丹参八两，生地黄三升，泡酒，用于治疗风痹脚弱，腰胯疼冷；《辨证录》有一方，名石斛玄参汤，用石斛一两，玄参二钱，水煎服，治疗胃火上冲，心中烦闷，怔忡惊悸，久则成痿，两足无力，不能步履。
现在看来，这些脚弱腰痛的病证，大多是糖尿病引起的，也有的是静脉血栓之类的疾病。经过一段时间临床验证，发现此方效果很好，主要表现为下肢疼痛、麻木、抽筋、浮肿等症状的缓解，有些患者居高不下的血压也能有所下降，有些患者多年困扰的便秘也能解决。
方中的芍药，有赤白两种芍药。习惯认为，白芍以养血柔肝为主，用于肌肉痉挛性疾病为主；赤芍以活血化瘀为主，用于舌质暗紫，或血液黏稠者较多。我临床往往赤芍、白芍一起用，用量根据病情调整。如果疼痛剧烈者或大便干结者，芍药的总量可以达到120g。牛膝，有川牛膝、怀牛膝两种饮片，根据习惯，怀牛膝具有补益肝肾的功效，所以，对于腰痛脚弱者，用怀牛膝比较好，量可以用至100g。
这个患者的效果还是比较好的。后来随访，在服用中药三月后，血栓已消，局部遗留血栓囊壳，有肿胀感，痔疮未发，余无不适。目前已经停药。
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