国医大师裘沛然：抓对病机治肾炎，腰痛水肿自然消
小师妹 华医世界
图*首届国医大师裘沛然老先生
肾炎归属中医学“水肿”、“腰痛”、“淋证”等范畴，是原发于肾小球的疾病，临床上有急性和慢性两种。急性肾炎起病急、病程短，主要表现为血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压及氮质血症，积极治疗预后较好，少数可发展为慢性肾炎。慢性肾炎病程长，有不同程度的蛋白尿、血尿及管型尿，后期可导致贫血及肾功能损害，预后较差，晚期可出现肾功能衰竭。
国医大师裘沛然老先生是我国著名的中医学家，临床以善治疑难杂病著称，活人无数，医泽广被。尤其难能可贵的是他还是一位通晓文史哲的学者和诗人，乃一代鸿儒大医。今天小师妹从裘老的6则肾炎水肿腰痛医案入手，将其学术思想和临床经验整理如下，分享给各位临床优秀中医师。
案例1
患者：王某，男，21岁。初诊：1976年3月9日。
主诉：浮肿、腰酸2月余。现病史：患者今年年初感冒发热，2天后发热虽退，但出现面浮足肿。尿常规检查：蛋白+++，有颗粒管型。经中西药物治疗，尿蛋白始终在++以上，并伴有少量颗粒管型。肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶150U/L。诊见：面色白无华，面目浮肿，口淡乏味，腰酸乏力，下肢肿胀，按之没指，小溲黄赤，量不多。舌质淡、边有齿痕、苔薄白，脉濡细。
辨证：脾气虚弱，湿浊内生，蕴结日久而化热治法：益气温肾、清热化湿
处方：生黄芪18g 大生地18g 生白术15g潞党参15g 仙灵脾15g 补骨脂15g生米仁15g 蒲公英30g 土茯苓30g玉米须30g 白茯苓9g 黄柏12g漏芦12g 猪苓9g 通关丸（分吞）9g14剂，日1剂，水煎服。
复诊：药后病情无明显变化。处方：蛇舌草30g 金钱草30g 生米仁30g玉米须30g 生黄芪30g 半枝莲18g石见穿18g 开金锁18g 生白术15g龙胆草12g 虎杖15g 黄柏12g天冬、麦冬各12g 木香9g 茴香9g14剂。
三诊：药后复查尿常规，尿蛋白+，颗粒管型未见；丙氨酸氨基转移酶降至100U/L，但面浮足肿未消，腰酸仍见。故上方去黄柏、龙胆草，续服7剂。另取生黄芪、生白术、玉米须各30g，煎汤代茶。
四诊：药后面浮消失，足肿明显改善，上方又连服3月，尿蛋白为微量，感冒明显减少，肝功能仍有反复。处方：蛇舌草30g 金钱草30g 生米仁30g玉米须30g 生黄芪30g 半枝莲18g开金锁18g 生白术15g 淡黄芩15g北沙参12g 五味子9g天冬、麦冬各12g14剂。另用蟾蜍肉煎煮后服食，每日1只或隔日1只。
五诊：多次复查尿常规，尿蛋白均为阴性，丙氨酸氨基转移酶复查已正常。后因劳累，尿蛋白±，颗粒管型微量，上方去五味子，加苍耳子15g，改生黄芪60g。嘱其注意劳逸结合。药后诸症均瘥，至今未复发。
按语
裘老先以黄芪合四君子汤为主方健脾化湿，加猪苓、米仁、玉米须、土茯苓以增强化湿利尿之功，生地、漏芦、蒲公英清热凉血，并用仙灵脾、补骨脂、黄柏、通关丸既可补肾壮阳、祛风化湿，又可利尿消肿。
但服药14剂，症状未见好转。裘老考虑系湿毒热邪较盛，因此选用了大量的清热解毒、化湿利尿的药物，如半枝莲、蛇舌草、石见穿、金钱草、开金锁、虎杖、玉米须、黄柏、龙胆草等，其中大多数药物具有利尿消肿作用；同时加用补气养阴的黄芪、白术、天冬、麦冬；最后加用疏肝气、化癥结之木香及温中健脾、兼祛肾胃之寒的茴香。
药后患者蛋白尿明显减少，丙氨酸氨基转移酶也明显降低，但浮肿及腰酸未改善，故去黄柏、龙胆草苦寒败胃之品，以改善药味的苦涩而增加食欲，同时又用黄芪、白术、玉米须煎汤代茶，频频饮用。故药后浮肿及蛋白尿、丙氨酸氨基转移酶均恢复正常。
患者持续服用3月，后因肝功能反复，再投四诊方，方中仍以清热解毒化湿，佐以益气健脾利水、养阴益气等为主。裘老还配合用蟾蜍肉食用，取其清热解毒、开窍止痛之功，故收佳效。
案例2
患者：张某，男，22岁初诊：1994年1月23日
主诉：下肢水肿伴经常发热2年。现病史：患者因下肢水肿2年到我院检查：尿蛋白＋，少量红细胞，且有经常发热史，经相关检查发现抗核抗体等阳性，血中找到狼疮细胞，诊断为狼疮性肾炎。经用激素等西药治疗，效果不明显。诊见：患者反复发热、咽痛、下肢水肿、腰酸膝软、精神疲乏，尿常规检查：蛋白+++～++++，红细胞、白细胞均少量。舌质红、边有齿印、苔薄白，脉细软带数。
辨证：脾肾两虚、水湿内停治法：健脾益肾、利水退肿
处方：生黄芪30g 大熟地30g 潞党参20g旱莲草15g 白茯苓12g 炙甘草12g炙龟板18g 鹿角片4.5g 生姜片4.5g炒白术15g 当归15g 黄柏15g 大红枣5枚每日1剂，水煎服。
二诊：服药4周后，腰膝酸软明显减轻，精神大振，下肢水肿稍退，发热感冒次数较前减少。尿常规检查：蛋白++，红细胞少量。效不更方。三诊：续服2周后，下肢水肿明显减退，发热亦除，尿常规检查：蛋白＋。效不更方。四诊：上方再服3个半月，下肢肿消，发热咽痛未作，尿常规检查：蛋白微量，红细胞、白细胞均消失。
按语
本例患者罹患狼疮性肾炎，且有明显的下肢水肿，大量蛋白尿及反复发热，已达2年，属疑难顽症，裘老在此不用利水、逐水、温阳等消肿常法，独以补脾肾为主，运中焦以散水湿，补水脏以调开合。
方中黄芪、党参、白术、茯苓、甘草益气健脾、利水退肿、固表卫外和固摄尿蛋白；熟地、龟板、黄柏、旱莲草益肾坚阴、止血，且重用熟地以补肾水、疗虚损；鹿角片益肾温补，又寓阳中求阴之意；当归补血，与黄芪合用，则气血互生；生姜、大枣调营卫、运中焦。此法裘老常用，多获桴鼓之效。
案例3
患者：周某，女，52岁初诊：2004年10月6日
主诉：腰部酸痛2年，近日加重。现病史：患者素有肾小球肾炎、高血压病史，尿常规：蛋白++，红细胞2～4/HP，白细胞6～8/HP；血压120/92mmHg；腰部酸痛异常，口渴索饮，神疲乏力。舌质淡、边有齿痕、苔薄白，脉虚细。
辨证：虚劳腰痛治法：健脾利水、滋阴益肾
处方：黄芪50g 生牡蛎40g 仙灵脾18g泽泻18g 生白术18g 玉米须18g黄柏18g 赤茯苓15g 白茯苓15g龟板20g14剂，每日1剂，水煎服。
二诊：腰酸明显减轻，舌苔薄腻，脉虚细。尿常规：蛋白++，红细胞2～3/HP，白细胞1～2/HP，血压140/100mmHg。上方去玉米须，加山萸肉18g、怀山药18g，杜仲15g，细辛9g，熟地30g。14剂后，腰部酸痛近除。
按语
腰为肾之府，腰部酸痛以肾亏为多，补肾为治疗大法。脾主运化，患者虽未见浮肿，但浮肿为本病之趋势，故益气运脾以防患于未然。
案例4
患者：顾某，女，25岁初诊：2004年8月26日
主诉：罹患弥漫性系膜增生性肾小球肾炎4个月。现病史：患者近4月来出现腰痛，面色晦黯，浮肿，神疲乏力，偶有眩晕，时时耳鸣，小便泡沫量多。24h尿蛋白为4.8g。舌质黯灰、苔薄，脉濡。
辨证：肾阴亏虚，下焦不固治法：补肾益气健脾、淡渗利湿
处方：生黄芪30g 补骨脂18g 牡蛎30g大生地24g 大熟地24g 黄柏15g泽泻15g 白薇15g 漏芦15g当归18g 黄芩18g 川连9g龟板18g每日1剂，水煎服。
二诊（10月3日）：上方加减调治月余，证情渐有好转，面色转华，眩晕耳鸣消失，24h尿蛋白1.9g。处方：黄芪45g 羌活20g 白术20g龟板20g 牡蛎40g 黑大豆20g泽泻15g 黄柏18g 仙灵脾18g上方加减调治半年余，诸证平稳，精神较佳，面色红润，24h尿蛋白1.2g。
按语
本例患者之病情较重，病机错综复杂，裘老拟当归六黄汤加淡渗利水药治之，且药随症变，灵活变通。加减药物中选用金樱子、芡实、山药、仙灵脾、女贞子等补肾健脾利湿药，并牢牢抓住肾阴亏虚、阴不制阳之病机，补泄并用，故病情稳定。
案例5
患者：朱某，男，42岁初诊：2005年9月22日
主诉：患者尿频、淋漓不尽3月余。现病史：患者今年6月因工作劳累，出现尿频、尿急之感，经查前列腺液有细菌，抗生素治疗后，症状虽有缓解，但未根治，少腹坠胀，腰酸腰痛。前列腺液检查：白细胞8～12/HP，卵磷脂+++。舌质红、苔薄，脉细。
辨证：肾阴虚亏、湿热瘀积治法：补肾滋阴、清热化瘀通淋
处方：滋肾通关丸、知柏地黄汤合五苓散化裁黄柏18g 桂枝18g 山萸肉15g莪术18g 知母15g 怀山药18g泽泻15g 白茯苓12g 丹皮12g苦参12g 大生地30g 黄芪30g每日1剂，水煎服。
14剂后，腰酸、少腹坠胀好转，但仍感尿频，如厕则无。上方去山萸肉、怀山药，加覆盆子15g、仙灵脾15g，龙胆草12g。上方加减调理4月余，诸证平稳。
按语
本例患者劳则气耗，日久伤肾，故有腰痛、少腹坠胀、尿急、尿频等症，此为肾阴虚，湿热瘀积所致。裘老以滋肾通关丸、知柏地黄汤合五苓散三方融为一体，共奏滋肾清热、祛瘀积、利尿通淋之功，并能使药直达病所。诸药同用，而获良效。
案例6
患者：马某，男，74岁初诊：2004年8月26日
主诉：膀胱癌术后1月。现病史：患者1月前因膀胱癌行激光电切术，又经十余次化疗，腹部疼痛已缓解，但觉盆腔部位酸楚，伴尿频、尿急。舌黯红、苔薄，脉濡软。有高血压、冠心病史。
辨证：脾肾两虚、瘀毒内蕴治法：补益脾肾、清热化瘀
处方：党参18g 白术18g 炙龟板30g莪术18g 大熟地30g 蛇舌草30g黄芪30g 黄柏15g 半枝莲30g藿梗15g 苏梗15g 山萸肉15g枸杞15g 夏枯草15g 炙甘草15g西红花（后下）1g 霍山石斛3g焦山楂12g 焦神曲12g每日1剂，水煎服。
二诊（10月21日）：尿频已减，仍觉盆腔酸楚。上方加减化裁治疗1年余，诸症平稳，精神良好，小便通畅。
按语
本例患者膀胱癌术后，裘老采取补肾健脾、益气养阴消癥法徐徐图之。方中秉承动静结合、补中寓通的治疗原则，在大剂补气健脾、益气养阴药中，佐以西红花、藿梗、苏梗、焦山楂、焦神曲等活血行气、开胃行脾，黄柏、夏枯草以防温补太过，蛇舌草、半枝莲以防癌瘤复发。
裘老用药谨守病机，用药灵活，故疗效卓著。