头痛诊治精粹
头痛是以头部疼痛为主要症状的一种病证。头痛是临床上常见的自觉症状，可单独出现，亦可出现于多种急、慢性疾病之中。本节所讨论的头痛，主要是内科杂病范围内，以头部疼痛为主要症状者。
头痛一证，首载于《内经》，有“脑风”、“首风”之名，把头痛病因责之于外来之邪，因风寒之气侵犯头脑而致。《东垣十书》将头痛分为内伤头痛和外感头痛。《丹溪心法》曰：“头痛多主于痰，痛甚者火多。”《普济方·头痛附论》曰：“若人气血俱虚，风邪伤于阳经，入于脑中，则令人头痛也。”
西医学中的高血压、颅内肿瘤、三叉神经痛、偏头痛、神经官能症等疾患常见有头痛症状，临证时只要以头部疼痛为主要症状者即可按本节进行辨证施治。
【病因病机】
1．外感头痛 多因起居不慎，坐卧当风，感受风、寒、湿、热等外邪，而以风邪为主，即所谓“伤于风者上先受之”，“巅高之上，惟风可到”，故外邪自表侵袭经络，上犯巅顶，清阳受阻，气血不畅，阻遏络道，而致头痛。又风为百病之长，若风挟寒邪，寒凝气滞，阻遏脉络，血郁于内而为头痛；若风挟热邪，火热上炎，侵扰清空，气血逆乱而为头痛；若风挟湿邪，蒙蔽清窍，清阳不升而致头痛。
2．内伤头痛 “脑为髓海”，主要依赖肝肾精血之濡养，及脾胃运化之水谷精微，输布气血，上充于脑，故内伤头痛之发病原因与肝、脾、肾三脏有关。
（1）肝阳上亢：情志不和，肝失疏泄郁而化火，上扰清空而为头痛；或因火盛伤阴，肝失濡养，水不涵木，肝肾阴虚，肝阳上亢，上扰清空而致头痛。
（2）肾虚精亏：多由禀赋不足，肾阴亏虚，髓海空虚而致头痛；或阴损及阳，肾阳不足，清阳不展，而为头痛。
（3）脾胃虚弱：多系饥饱劳倦，或病后产后体虚，脾胃虚弱，脾失健运，生化不足，营血亏虚，不能上荣于脑而致头痛；或脾虚生痰，痰浊上扰，阻遏清阳而致头痛。
（4）气滞血瘀：跌打损伤之后，或久病入络，使气血瘀滞，也可发生头痛。
头痛的病位在头，但与肝、肾、脾等脏有关。
头痛的主要致病因素为风、火、痰、瘀、虚。
本证总的病机可归纳为脉络阻闭，神机受损，清窍不利。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）主症：头部疼痛为主要症状，头痛持续数分钟，数小时，数天至数周不等。
（2）病史：因外感起病者，突然发病；因内伤起病者，有反复发作病史或外伤病史。
2．鉴别诊断
（1）真头痛：突发剧烈头痛，持续不止，阵发加重，伴颈项强直，甚至角弓反张，四肢抽搐，喷射状呕吐，多见于西医流行性脑脊髓膜炎（流脑），蛛网膜下隙出血而与普通头痛不同。
（2）类中风：指风从内生而非外邪的中风病证，多见于中老年人。又称类中。风火痰上窜，除头痛外，尚有肢体偏瘫，失语，口眼㖞斜等；而头痛是以头部疼痛为主要症状，无肢体偏瘫，失语，口眼㖞斜，各年龄段患者均可发生。
【辨证论治】
辨证要点
（1）辨轻重：病势轻者，病程长，反复发作，多表现为隐痛、空痛、昏痛，属内伤头痛；病势剧者，起病短暂，多表现为掣痛、跳痛、灼痛、刺痛、胀痛、重痛，属外邪所致者，如外感头痛、瘀血头痛。
（2）辨部位：太阳头痛在后枕部，下连于项；阳明头痛于前额及眉棱骨；少阳头痛为颞侧，连及耳部；厥阴头痛表现于巅顶，或连于目部。
（3）辨性质：胀痛、重坠为痰湿；跳痛多见于肝火；隐痛、空痛、昏痛为气血不足，肝肾阴虚；刺痛为瘀血。
（4）辨诱因：劳倦加重为气虚；变天加重为寒湿；情绪变化加重为肝火；失眠加重为肝肾阴虚。
（5）辨预后转归：外感头痛治疗较易，预后较好；内伤头痛治疗较难；
肝阳头痛应注意可并发中风、目盲或眩晕。
治疗要点 外感头痛多属实证，治疗以祛邪为主。内伤头痛多属虚证，治疗应以补虚为主。但亦有虚中挟实者，如瘀血、痰浊等，当权衡主次，随症治之。
（一）外感
1．风寒头痛
（1）临床表现：头痛时作，痛连项背，恶风畏寒，遇风更甚，常喜裹头，口不渴；苔薄白，脉浮。
（2）治疗原则：疏风散寒。
（3）代表处方：川芎茶调散：川芎、羌活、白芷、薄荷（后下）、荆芥、防风、生甘草各10克，细辛6克。
（4）加减应用
①若寒邪侵犯厥阴经，引起巅顶头痛，干呕，吐涎沫，甚则四肢厥冷，治当温散厥阴寒邪，用吴茱萸汤去人参大枣加法半夏、藁本、川芎各10克。
②若寒邪客于少阴经脉，症见头痛肢冷、背寒、脉沉细，治当温散少阴寒邪，用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎各10克，以温经散寒止痛。
2．风热头痛
（1）临床表现：头痛而胀，甚则如裂，发热恶风，面目红赤，口渴欲饮，便秘溲黄，舌红、苔黄，脉浮数。
（2）治疗原则：疏风清热。
（3）代表处方：芎芷石膏汤：菊花、生石膏各20克，羌活、川芎、白芷、藁本各10克。
（4）加减应用
①痛甚者去羌活、藁本，加黄芩、薄荷、栀子各10克。
②热伤津液，症见舌红少津者，加天花粉20克，知母、石斛各10克。
③发热、恶风明显者，可用桑菊饮加黄芩、栀子各10克。
④口鼻生疮，大便秘结，舌红苔黄者，合用黄连上清丸。
3．风湿头痛
（1）临床表现：头痛如裹，肢体困重，纳呆胸闷，小便不利，大便或溏，苔白腻，脉濡。
（2）治疗原则：祛风胜湿。
（3）代表处方：羌活胜湿汤：羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子、生甘草各10克。
（4）加减应用
①恶心呕吐者，加法半夏10克，生姜3片。
②胸闷便溏者，加苍术、厚朴、陈皮、枳壳各10克。
③暑湿，身热汗出不畅，胸闷口渴者，改用黄连香薷饮加藿香、佩兰各10克。
（二）内伤
1．肝阳头痛
（1）临床表现：头痛目眩，心烦易怒，夜寐不宁，或兼胁痛，面红口苦，舌红苔薄黄，脉弦。
（2）治疗原则：平肝潜阳。
（3）代表处方：天麻钩藤饮。
（4）加减应用
①肝肾阴虚，症见头痛，朝轻暮重，或遇劳加重，脉弦细，舌质红者，可加制首乌、女贞子、枸杞子、旱莲草各20克，生地、石斛各10克。
②头痛剧烈，伴有胁痛，口苦，面红，溲赤，便秘者，加夏枯草20克，郁金10克，龙胆草6克等。
2．肾虚头痛
（1）临床表现：头痛且空，每兼眩晕，腰膝酸软，耳鸣乏力，遗精带下，舌红少苔，脉细无力。
（2）治疗原则：补肾填精。
（3）代表处方：大补元煎：山萸肉、杜仲、枸杞、炒山药各20克，熟地黄15克，人参、当归、炙甘草各10克。
（4）加减应用
①偏肾阳虚，症头痛畏寒，面色白而无华者，改用右归丸。
②阴虚内热，症见面部烘热，面颊红赤者，用知柏地黄丸。
③精亏较甚，症见耳鸣耳聋、昏痛眩晕者，用左归丸。
④遗精带下者，加芡实20克，莲须、金樱子各10克。
3．血虚头痛
（1）临床表现：头痛而晕，心悸不宁，神疲乏力，面色少华，舌淡，苔薄白，脉细弱。
（2）治疗原则：养血补血。
（3）代表处方：加味四物汤：菊花、白芍各20克，当归、生地、川芎、蔓荆子、黄芩、生甘草各10克。
（4）加减应用
①血虚导致气虚者，可加黄芪、党参各20克。
②血虚阴虚并见，可加制首乌、钩藤、枸杞子各20克，女贞子10克。
③中气下陷，症见痛时悠悠忽忽、空洞感、少气乏力、食饮不振者，用补中益气汤。
4．痰浊头痛
（1）临床表现：头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉弦滑。
（2）治疗原则：化痰降逆。
（3）代表处方：半夏白术天麻汤。
（4）加减应用
①临证时，可加厚朴、蔓荆子各10克，白蒺藜15克等。
②若痰浊郁久化热，症见口苦，大便不畅，苔黄腻，脉滑数者，可去白术加黄芩、竹茹、枳实各10克。
5．瘀血头痛
（1）临床表现：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌紫、苔薄白、脉细涩。
（2）治疗原则：活血化瘀。
（3）代表处方：通窍活血汤：葱白、桃仁、红花、赤芍、川芎各10克，麝香0．2克（冲服），生姜5片，大枣5枚，酒30毫升。
（4）加减应用
①临证时，可加郁金、菖蒲、白芷各10克，细辛6克。
②痛甚者，加地龙15克、地鳖虫10克、全蝎5克、蜈蚣2条等。
③气虚血瘀者，加黄芪20克，当归10克。
④兼寒邪者，加桂枝10克，细辛6克。
上述各证，治疗时可选用引经药，太阳头痛：羌活、防风各10克；阳明头痛：葛根20克，白芷10克；少阳头痛：川芎、柴胡各10克；厥阴头痛：藁本10克，吴茱萸3克。
【其他疗法】
1．单方验方
（1）桑叶、菊花各9克，水煎服，适用于风热头痛。
（2）蔓荆子9克，川芎6克，水煎服，适用于风寒头痛。
（3）全蝎、地龙各30克，研粉内服，每次服3克，每日2次，适用于顽固性头痛。
2．中成药疗法 风热证可选上清丸、头风痛丸；风寒证选九味羌活丸、都梁丸；风湿证用藿香正气丸；肝阳头痛可用夏枯草膏；肾虚头痛可选归芍地黄丸、左归丸；血虚头痛可选当归补血丸、归脾丸；痰浊证可用半夏天麻丸、陈夏六君丸；瘀血头痛可选安脑丸、脑伤片等。
3．蒸熏法 用晚蚕砂、僵蚕各30克，川芎、白芷15克，加水5碗，煎至3碗，然后用中心开孔的厚纸盖住药锅口，用手巾包住双眼，令头痛部位对准纸孔，以药的蒸气熏10～15分钟，每日1次。
4．针灸疗法 针灸对头痛有明显疗效，临证时可选百会、气海、风池、合谷等穴，并根据辨证选穴。顽固性头痛可用耳背静脉放血法。
5．饮食疗法
（1）大枣七枚，黄精15克，乌鸡1只（去内脏），隔水炖服，每周2次，适用于血虚头痛。
（2）白莲子20克，川芎10克，陈皮6克，水煎去渣，入瘦猪肉60克煮熟，加调料适量，温服，适用于痰浊头痛。
（3）夏枯草20克，瘦猪肉50克，同煮汤服食，每日1次，连服5日，适用于肝阳头痛。
（4）核桃仁30克，白糖适量，捣碎成泥，加黄酒50毫升，用小火煮10分钟，每日1次，连服5日，适用于瘀血头痛。
【预防调摄】 头痛的预防应做到平时生活规律，起居有定时，参加体育锻炼，增强体质，以抵御外邪侵袭，避免外邪头痛的发生。保持心情舒畅，避免精神刺激，以防止肝阳头痛的发生。除服用药物外，头部按摩疗法常获得良效，可配合应用。此外，患者宜禁烟酒。发作期，尤其是头痛剧烈者，宜卧床休息，环境宜清静，舒调情志，安心静养，光线不要过强，忌刺激性食品。（钟洪）