口腔局部麻醉的临床发展与风险防范 | 用中国制造打开口腔舒适化治疗新时代
本文源自中国医学论坛报今日口腔
随着人民生活水平提高，口腔舒适化治疗理念越来越深入人心，通过采取适宜的镇静镇痛方案，为患者提供安全无痛的治疗体验，受到广大口腔医师的格外重视。口腔局部麻醉在其中发挥着至关重要的作用，是疾病治疗的关键环节、手术成功的必备保障。随着麻醉药物的出现和麻醉技术的发展，笑气、利多卡因、“碧兰麻”……逐一走入临床，在世界口腔麻醉医学史中留下重要印迹，也在国内获得广泛临床应用与认可。今年，国产卡局式阿替卡因注射液上市，以其安全有效、高性价比的优势，又将为国内口腔医学界带来新篇。
本期特拟“口腔局部麻醉与舒适化治疗”专题，邀请采访了多位知名专家与我们分享他们的经验和建议。
本期导读：
★口腔局部麻醉历史与发展——万阔教授
★口腔局部麻醉药物临床应用——余东升教授
★标准化口腔局部麻醉流程——赵吉宏教授
★儿童口腔局部麻醉风险控制和用药安全——葛立宏教授
★中国首批国产阿替卡因使用医生的感想与反馈
70多年前利多卡因问世，奠定了局部麻醉在口腔麻醉中的主导地位……上世纪90年代起，我国口腔麻醉技术迅速发展，近10年间也在某些领域取得领先突破。
现代麻醉起源于约140年前，口腔医生使用了第一个麻醉技术。上世纪90年代口腔局部麻醉基本方法进入中国，其间有发展、有短板、有突破。对此，中华口腔医学会镇静镇痛专业委员会主任委员、北京协和医院口腔科万阔教授，为我们讲述现代口腔麻醉医学的历史发展和现状，以及我们中国口腔局部麻醉的发展历程。
万阔教授在采访中表示：
众所周知，麻醉医学的发展促进了整个医学、尤其是外科医学的突飞猛进，其中口腔麻醉医学的发展起到了重要作用。大约在140年前，麻醉学之父威尔斯在拔牙手术中首次提出了麻醉技术——笑气麻醉，此后口腔麻醉发展至今，经历了从全身麻醉到局部麻醉的过渡。上世纪90年代前，口腔医学工作者主要关注于局部麻醉基本方法与技术的提出和应用。而从90年代后，人们开始关注麻醉过程中的舒适化体验；与此同时，我国口腔麻醉技术也迅速发展，已在国内广泛应用先进的局部麻醉方法和设备，能为患者提供舒适无痛的治疗。最近10年间，我国甚至在某些领域取得了领先突破，例如间板麻醉方法扩展了口腔局部麻醉适应证，以及对牙周膜麻醉技术的改良可以实现更为理想的麻醉效果。
1943年利多卡因问世，真正奠定了局部麻醉在口腔麻醉中的主导地位，其有效性和安全性均得到认可。我国口腔局部麻醉发展历程中的一个短板是麻醉药物选择受限。国外引进的局部麻醉药物，如必兰（4%阿替卡因＋1∶100000肾上腺素），都采用卡局式包装，极大地方便了临床操作，成为了口腔医务人员的优选。今年国产卡局式复方盐酸阿替卡因注射液出现，同样采用4%阿替卡因＋1∶100000肾上腺素，但在其它不同肾上腺素浓度配比方面仍受限，尚不能根据适应证选择不同浓度的药物。
1999年阿替卡因（即“碧兰麻”）进入中国，逐渐被广大口腔医务工作者接受。今年第一支国产卡局式阿替卡因注射液上市，打开了口腔舒适化治疗的新时代。
利多卡因的出现为口腔局部麻醉带来了突破，临床应用广泛，而阿替卡因作为一种新型局部麻醉药物，同样具有显著优势。中华口腔医学会口腔急诊专业委员会侯任主任委员、中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院医务部主任兼急诊科主任余东升教授，将为我们讲解这两种国内常用的酰胺类局麻药物的临床应用。
余东升教授在采访中表示：
利多卡因自上世纪40年代被发现以来，在口腔临床应用非常广泛。其适应证较广，老人、儿童、孕妇均能使用，尤其对老年心律失常患者可以发挥抗心律失常的作用；且其价格相对较便宜，不良反应相对较少，是在国内应用广泛的口腔局部麻醉药物之一。1999年阿替卡因（即“碧兰麻”）进入中国，临床疗效稳定，逐渐被广大口腔医务工作者接受。其主要优点是含有肾上腺素，有利于创面清洁，作用时间较利多卡因更长；且卡局式包装使用便利，尤其是与STA无痛局部麻醉注射仪联合使用，为临床患者带来了更好的麻醉舒适化体验。
然而此前的卡局式麻醉药剂只能来源于进口，国产安瓿瓶麻醉药剂的使用过程繁琐，且有职业暴露的风险。今年第一支国产卡局式阿替卡因注射液上市，为国人带来了福音，可以成为我国局部麻醉药物发展中的一个里程碑事件。它采用4%阿替卡因＋1∶100000肾上腺素，使用范围基本覆盖了整个生命周期，一般认为4岁以下儿童谨慎使用、4岁以上人群可以基本覆盖；但由于含有肾上腺素，对于高血压、青光眼等特殊患者，尚需慎重使用。卡局式麻醉药剂的出现与STA无痛局部麻醉注射仪的紧密配合，促进了口腔舒适化局部麻醉的推广和使用，打开了口腔舒适化治疗的新时代。
制订口腔局部麻醉操作规范，对于提高口腔临床医生的局部麻醉技术、保证局部麻醉效果、管控局部麻醉风险，具有十分重要的意义。中华口腔医学会已经立项，由牙及牙槽外科专委会牵头制订该规范。
口腔局部麻醉中存在的风险和安全诊疗的重要性备受临床关注，关于即将出台的标准化口腔局部麻醉流程，武汉大学口腔医院口腔外科主任赵吉宏教授作为项目负责人，将为大家阐明这一标准化流程的要点和意义。
【赵吉宏教授视频采访】
赵吉宏教授在采访中表示
口腔局部麻醉是口腔临床操作中的基础技能，是大多数口腔临床治疗开展的前提，也是口腔舒适化治疗最重要的任务之一。良好的局部麻醉能让患者感觉舒适无痛，更好地配合医生完成治疗。然而，很多口腔医生在进行口腔局部麻醉的过程中，不时会遇到一些全身或局部不良反应或并发症，它们绝大多数是可以避免的，究其发生原因，不外乎以下几个方面：
1. 对口腔局部麻醉的安全问题缺乏认识。在口腔临床诊疗过程中，很多紧急事件和不良反应的发生都是由局部麻醉引起的。Stanley教授编写的《口腔急症处理》（中文版）统计数据显示，有54.9%的口腔紧急事件和不良反应发生在局部麻醉时以及麻醉后5分钟之内。
2. 对注射时患者的恐惧情绪以及注射疼痛引起的安全问题缺乏认识。紧张、恐惧、疼痛等可以引起大量的儿茶酚胺快速释放至血液，最多可以达到正常值的40倍，大量的儿茶酚胺可诱发心绞痛等心脑血管性疾病发作。
3. 忽视对患者病史的询问，缺乏全身性疾病相关知识，不能对患者身体状态进行准确的评估。例如肝肾功能不全、糖尿病、忧郁症患者等，不能过多的使用麻醉药物或含肾上腺素的麻醉药物，只有在正确评估后才能合理选择麻醉药物，并精确计算使用剂量，选择恰当的局部麻醉方式，获得安全有效的麻醉效果。
4. 局部麻醉过程中操作技术不规范。比如注射前没有进行双回抽，有可能将局部麻醉药物注入血管，引起麻醉药物中毒或肾上腺素反应；快速注射可能引起过度通气、晕厥等不良反应；下牙槽神经阻滞麻醉如果没有双回抽、并快速注射，可能引起发生暂时性失明或牙关紧闭等并发症。
因此，制订口腔局部麻醉操作规范，对于提高口腔临床医生的局部麻醉技术、保证局部麻醉效果、管控局部麻醉风险，具有十分重要的意义。目前，中华口腔医学会已经立项，由牙及牙槽外科专委会牵头制订该规范，我是该项目的负责人。我们已经成立了项目工作组（主要是由牙槽外科专业人员组成）和专家组（包括牙槽外科、颌面外科、牙体牙髓科、牙周科等7个专业的15位专家）。将从病史询问和身体状况评估、注射前心理疏导和镇静、局麻药的选择和最大剂量的计算、局部麻醉操作技术、局部麻醉效果的评估、局部麻醉药物的逆转等方面，制定规范。我们计划在一年内完成该规范的制订，并提交给中华口腔医学会。
局部麻醉在口腔临床使用非常广泛，阿替卡因是儿童口腔科常用的局部麻醉药，其组织穿透性和扩散性均较好，使用面较广，过敏反应相对较低，特别适于口腔科的多种操作。
儿童患者是临床诊疗中的一个特殊群体，口腔治疗操作中的疼痛会给患儿带来较大的不良影响。针对儿童口腔科麻醉的特殊性，我国著名儿童口腔医学专家、中国牙病防治基金会理事长、北京大学口腔医院葛立宏教授，将与大家分享儿童口腔医生需关注的要点问题。
葛立宏教授在采访中表示
国际上曾经做过相关调研，由患者评价口腔医生技术的高低，治疗过程中是否发生疼痛是一个重要指标。口腔局部麻醉技术发展至今，已经可以实现无痛操作。儿童患者是临床诊疗中的一个特殊群体，为避免疼痛造成的牙科恐惧症，儿童口腔医生需要注意以下几点。
首先，医生应根据不同治疗或操作所造成的疼痛程度，选择局部麻醉的方法和用药量；儿童体重低于成人，其麻醉药用量也应相对减少。
其二，对于低龄儿童，注意将注射器等器械避开儿童视野，以减轻儿童恐惧感；对于年龄稍大的儿童，可以提前通过语言沟通，介绍打麻药和治疗的目的和过程，取得患儿的理解和配合。
其三，注意麻醉药物的过敏问题，提前向家长询问患儿是否有过敏史。
其四，局部麻醉进针时会有轻微疼痛，可以对儿童使用少量表面麻醉药来减少这种疼痛。
其五，局部麻醉过后的肿胀不适感会持续一段时间，要注意提醒家长防止患儿出现咬伤情况。
此外，我们还可以采用一些局部麻醉方法和技巧，减少儿童在注射过程中的疼痛感，比如使用无痛局部麻醉注射仪等。
近日，国产卡局式阿替卡因注射液上市，是国内口腔界的一件大事，具有里程碑的意义。局部麻醉在口腔临床使用非常广泛，阿替卡因是儿童口腔科常用的局部麻醉药，其组织穿透性和扩散性均较好，给药1~2分钟即可产生麻醉效果，使用面较广，过敏反应相对较低，特别适于口腔科的多种操作。希望各位口腔医生能够积极学习局部麻醉知识和技巧，选择安全有效的麻醉药物应用于患者，造福于患者。
国产卡局式阿替卡因注射液上市以后，获得了许多中国口腔医生的支持和推荐，为此，我们最后采访到了三位首批国产阿替卡因使用医生，听听他们在日常工作中对于国产阿替卡因的临床使用感受和体验——
【三位医生视频采访】
自国产卡局式阿替卡因注射液上市以来，我们在1个月内使用了50支（1盒），与进口的必兰穿插使用，在临床上没有发现明显区别。首先，患者安全性满意，在正确麻醉方法与操作的情况下，通过心电监护可见患者的注射痛苦没有明显差别。第二，麻醉效果满意，无论用于牙周治疗、根管治疗、复杂的智齿拔除，两种药物的使用效果没有明显差异。第三，麻醉起效时间满意，配合使用STA计算机控制局部麻醉仪，采用国产阿替卡因进行黏膜下浸润麻醉和牙周膜浸润麻醉，常规在浸润1分钟后可以开始临床操作；对于牙周韧带注射麻醉，在麻醉之后即刻就可以开始临床操作。
在临床使用中，感觉国产卡局式阿替卡因注射液用于局部浸润麻醉的效果优于进口的必兰，传导阻滞麻醉效果相近。这一国产药物上市以后，给中国口腔医生带来了较大的优势和便利，今后不会再受限于进口，遭遇类似必兰药物短缺、断货的困局。在国产药物安全可靠、同时性价比更优的保障下，我们会更愿意在临床上推广使用，支持国货的发展。
我们在开髓、备牙、拔阻生齿、种植手术中都使用过国产卡局式阿替卡因注射液，临床效果与进口药物相比没有明显区别，效果确切。国产品牌具有明显价格优势，而且采用的卡局式独立包装也是一个优势，有利于临床使用中的消毒和感染控制。
本文中提到的中国制造卡局式复方盐酸阿替卡因注射液，做到了秉承高品质、安全有效、替代进口的发展目标和临床需求，为口腔临床局部麻醉安全用药提供了更多的选择，也为口腔医生提供了更稳定的保障。从今以后，我国口腔医师在选择卡局式药剂进行局部麻醉注射时，可以不再受限于进口，国产阿替卡因注射液已经上市，在新一年里将用中国制造打开口腔舒适化治疗新时代！
最后，小编特为广大口腔医生朋友们寻得国产阿替卡因的购买途径：
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