个人观点（2021.6.16）：三甲大医院在对待肿瘤治疗上要自律！

医疗界对于肿瘤的认识以及对于其治疗措施的效果有个逐步认识的过程，甚至有时也会出现偏差。医学说到底仍是经验医学，只是在现代科技条件下，加入了更为科学的循征依据。为了大家的治疗有章可循，所以制定了许许多的指南、共识、规范，用来针对各种不同疾病、不同专业医生诊治不同疾病时的今年据，按照指南办就没有错，出现医疗纠纷或不良结果也大方向没有问题，如果不按指南办，那么会导致有不良医疗后果时，医生与医院处于不利地位。按理说，指南规范与共识都是业内最权威的医生制定的，是大家诊疗活动中的准绳。但肿瘤的诊治又是各人各样，具体情况会有不同，所以又提出“肿瘤治疗个体化”的概念。也就是说，在与患方充分沟通情况下，不能千篇一律的诊断与治疗，允许存在差异。若是高级别医院，通过论理委员会的同意，甚至开展临床试验，试验新检查或治疗方法，当然目的都是为了病人好，为了能有更好的治疗效果，也为了让指南规范与时俱进，并在有依据的情况下做出调整与改进。但这有个基本面一定要抓牢，那就是：在三甲大医院，普通病人的治疗一定要依据现有指南，不能乱！

上面是昨天我在自媒体上发的例子。结果后面有的留言反倒责怪我抨击同行抬高自己：

为什么说三甲大医院的诊断与治疗不能乱？
关注我的朋友可能会发现，我经常会说到三甲大医院的乱象，感觉老喷大医院，更有许多留言说是“打击同行来抬高自己”！还真不是这样的出发点，而且我质疑的总是大医院，从来不说小医院的诊治不足之处。大医院不能乱是因为：

1、三甲大医院，特别是省级、国家级的医院汇集国内医疗精英、大伽，他们是指南规范的制定者，引领国内医疗方向的掌舵者（地位他们最高）！

2、这些医院收住了绝大部分区域内最重要、最具影响力的病人，也收住最高比例的疑难重症病人（病人他们最多）！

3、这些医院也是科研高地、优秀人才的聚集地（科研最强、区域内名医最多，代表了本乃至国内最高水平）！他们的作为是行业内的表率！他们代表的是规范与正统！下面医院的医生是照着他们的所做所为学着、跟着做的！

但大医院在临床实践中，也会乱象丛生！因为三甲大医院因为医院过度扩张要多收病人；因为有创收压力与医院运营的压力要多收病人；因为有既得利益或可能有灰色地带等要多收病人多开刀！这时就会存在过度治疗、过度手术、过度检查等情况。而如果这些医院的医生、大伽、专家们自己制定的规则不遵守、自己说好的手术指征一松再松，台上说的冠冕堂皇，台下乱象丛生，诊疗行为怎能不乱？更会让基层医院医生没法适从！（明明按指南做，让随访，结果到上级医院又让手术，让化疗，从而导致病人对下级医院医生的信任度下降，有任何问题更往上级医院跑）。我们胸外科经常碰到的肺磨玻璃结节手术，对于较小的结节，较为常见的情况是“下级医院医生建议随访观察，结果病人跑上级医院去被动员做了手术，事后确实是原位癌或不典型增生。病人回头怪基层医院医生水平到底不如上级医院，确实是肿瘤范畴，但病人不知道其实这种小的磨玻璃结节没有风险，可随访，不一定要尽早手术，但因为是癌或癌前病变的字眼，会让普通大众认为，下面医院水平差，庆幸自己还好到上级医院开了刀”。从而导致下级医院也只好跟着放宽手术指征！如果指南说1A期的肺癌术后不需要术后辅助治疗，结果大医院自己又让化疗6次，那以后基层医院也只好让化疗，本来基层更缺病人呢！假如大医院做的规范，下级医院怎敢自行过度治疗？有了纠纷鉴定的专家可多是大医院的，小医院敢乱吗？反倒大医院，有更多的行政资源，即便有错误、有纠纷，也可大事化小、小事化了。
所以大医院更该从严从根本上规范治疗、杜绝过度，并对不合时宜的指南规范进行修正更新，指导下级医院的医疗行为，而不是跑马圈地，与下面医院争病源、挤压下级医院的生存空间。还为自己的乱象找理由！也不是说都不能突破指南规范，不然医疗也不会有进步，但至少在常规疾病的治疗上，大医院要做到自律才行！个体化可以用在晚期病人，常规治疗无效，并取得充分知情同意与通过论理委员会的评估之后。再如肺磨玻璃结节，我们发现它不同于传统肺癌，按传统指南办可能存在过度手术问题，大医院大伽应该引导行业内趋向保守的随访观察，制定研究合适的干预时机，既避免过度手术，又不致于影响预后，而不是为了比拼手术量、增加病人量，一而再、再而三的将干预措施提前！1厘米的磨玻璃结节，切！8毫米的磨玻璃结节，切！6毫米的，也切！甚至5毫米及以下的也，切！切！切！其他科的医生则是消融、SBRT、靶向治疗、化疗各种措施一波一波用到这些小结节病人的身上！