从小青龙去麻黄加附子汤谈阳虚型食管癌案

肿瘤教研室程培育老师

吴述重订伤寒杂病论（上册）120页，讲小青龙汤，“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”治太阴虚寒夹饮者，方后加减云，“若噎者，去麻黄加附子一枚，炮”，书中说小青龙去麻黄加附子汤，能治疗阳虚型食管癌，什么是阳虚型食管癌？从一则病案说起。

病案资料

患者张某，男，食管胸中段基底层鳞状上皮癌，IA期，既往慢性萎缩性胃炎病史，既往查胸CT提示右肺磨玻璃影，慢性支气管炎病史。放疗后，自诉胸闷如有物体压住，夜间明显，夜间无口渴，反酸，无烧心，食欲差，无畏寒，眠差，胸闷影响睡眠，夜间烦躁，夜尿3-4次/日，大便正常。舌淡红，苔白，舌体不大，前端有裂纹，脉沉细弦无力。手心潮。

诊治经过

前医处方大致为逍遥散加理气化痰之品，患者连续服用1个月未见明显效果，甚至越口服越重，笔者诊治后，认为是阳虚寒凝，予小青龙加附子汤为主加减，2周后，患者诉胸闷大为缓解，继续以原法加减。

第一次处方：
白芍、干姜、炙甘草、细辛、五味子、

法半夏、桂枝、炙麻黄、附子、竹茹、

茯苓、鳖甲、白薇、生龙骨、生牡蛎、

急性子、降香、代赭石、生薏苡仁、

木香、丹皮。

第二次处方：第一次方去代赭石加公英。

讨论

太湖大学有五法六经，五法为抓独、聚类、平脉、标本、截断。

我们来具体分析本则医案，平脉法云“浮沉定表里，迟数定寒热”，患者脉沉，伤寒论云“沉涩弱弦微”为阴，此为病在三阴，少阴沉迟并微细，太阴浮大缓无力，病在少阴、太阴，弦而无力是厥阴，故而三阴同病，病在厥阴，厥阴而兼有三阴之病。三阴之中，何经为重？脉不是微细欲绝，而是沉细，故而少阴为重。请注意，三阴是递进关系，少阴病兼太阴，厥阴兼三阴。桂枝太阴，附子少阴。

抓独，食管癌，本虚标实，本虚分阴阳，阴虚多为启膈散，阳虚为小青龙汤去麻黄加附子，胃脘不适＋胸闷不舒，手心潮桂枝证，脉沉细附子证，桂枝加附子。

胃上口以上为上焦，太阴水饮犯上焦心肺阳气，凝成有形，是为食管癌。太阴痰湿，以姜辛味为主，为何不用理中？因理中为补，姜辛味为攻。上焦心肺，以桂枝入膻中温胸阳。总之，阳虚寒饮为此证重点。

为什么不去麻黄，因麻黄可增强温少阴之力，此处不为发汗，为温阳。患者慢性支气管炎，麻黄宣肺通阳。患者阳虚伴有烦躁，是为虚烦，合方二加龙牡汤，即附子温阳，白薇清热，龙牡重镇。食管反流，胃中压力增高，以木香理气，减轻胃脘部的压力。

为什么不用柴胡剂疏肝，因脉不相符合，患者并非四逆散之阳郁，乃四逆汤之阳虚，要点在脉之重按无力。患者胸闷经年无缓解，胸闷一为肺脏本病，一为胃食管反流，以小青龙宣肺治肺，以干姜、半夏等药和胃降逆，非肝气横逆所致。

此证转归如何？一是太阴病重，太阴虚劳，一是阳虚加重，入厥阴，瘀血，动风，动血。病情稳定，可有真武汤温阳化饮，肾气丸补肾，栝楼瞿麦丸等变化。

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