转移性结直肠癌的治疗策略

转移性结直肠癌（mCRC）定义为转移性疾病或扩散到原结直肠癌肿块之外的癌症，最常见的转移部位为淋巴结、肝脏、肺和腹膜，骨。大约有20%的结直肠病人在初诊时即为转移性结直肠癌，另外还有25%局限性疾病的患者后期也会发生转移。转移性结直肠癌预后较差，5年生存率低于20%。

结直肠癌发生肝肺转移的概况

结直肠癌肝转移占晚期患者的80%以上，其中50%的死亡与肝转移相关。在初诊的结直肠癌中，存在同时性肝转移的比例约为16%。单纯肺转移的发生率仅占晚期结直肠癌的5%-10%，肺转移与肝转移有很大的不同。相对来说，肺转移灶生长缓慢，因而对于不可切除的患者来说，倾向于采取打打停停的策略。术后三个月内发生的转移均为同时性转移，否则为异时性转移。同时性肺转移占初诊晚期患者的11.0%-12.8%。

转移性结直肠癌病人接受不同治疗选择后的生存比较

以手术治疗为主的局部治疗已经成为结直肠癌肝转移患者获得根治的主要治疗手段。通过对一组病例的回顾性统计，对肝肺转移可切除者与部分切除或不可切除者相比，无论是3年5年生存率还是中位生存时间均存在显著的差别。

另一项研究评估了肝转移术后对5年生存率的影响；肠癌肝转移的总体5年生存率为12-30%，肝转移术后5年生存（OS)率为31%。KRAS/BRAF突变是肝切除后的预后更差的指标。所以，针对转移性的病人，能清除病灶的就需要清除病灶，无论是手术抑或是消融手段。

转移性结直肠癌的术前新辅助/转化治疗

针对可切除的转移性结直肠癌病人，是否需要接受术前新辅助化疗，来自荷兰的多中心回顾性研究为我们揭晓了答案。该项研究将肝切除分为复发低危组和高危组。研究结果显示新辅助化疗对复发低危组没有生存获益，但是对于高危险组病人，新辅助化疗在DFS，OS上明显优于直接手术组。当然新辅助治疗也会有些弊端：1是化疗性肝损伤，主要是铂类引起的肝窦阻塞综合征。2是微小转移灶的消失。3是一些患者可能在化疗过程中发生疾病进展，从而失去手术切除的治愈性机会 。

转移性结直肠癌的系统治疗

对于健康状况相对较好的患者，一线治疗建议选择以奥沙利铂为基础（FOLFOX或CAPOX）或以伊立替康为基础（FOLFIRI或CAPIRI）的联合用药方案。以上方案均可酌情选择配合或不配合额外的靶向治疗。

对于年轻，体能状况比较好的患者，或BRAF突变的，可以选择FOLFOXIRI方案（氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康），患者若能达到显著的缓解，其肿瘤可能转化为可切除的类型。

VEGF抑制剂贝伐珠单抗亦可加入伊立替康或奥沙利铂联合化疗。回顾性分析显示，贝伐珠单抗联合FOLFOX或FOLFIRI方案能够改善患者的无进展生存期。

EGFR抑制剂（西妥昔单抗和帕尼单抗）仅对KRAS/NRAS野生型转移性CRC患者有效。单药使用时对生存的改善效果一般，通常联合其他化疗方案使用。

Avelumab+西妥昔单抗+mFOLFOX6方案。一项欧洲治疗试验结果表明，所有患者的客观反应率（ORR）为81%，CR为11%，PR为70%，疾病控制率（DCR）为92%，进行二次手术的患者占15%。

大多数转移性结直肠癌患者对FOLFOX或FOLFIRI一线治疗的反应都能持续几个月，随后病情会趋于稳定。此时可以选择暂停治疗，休养生息。或者用氟尿嘧啶+亚叶酸钙维持治疗，同时使用或不使用生物制剂，如贝伐珠单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗。

转移性结直肠癌的治疗，需要根据分子分型，PS评分，肿瘤负荷，治疗意愿等情况，采取个体化的治疗策略，优化治疗顺序，对抗耐药机制，以延长患者的生存时间，提高生存质量为终极目标。