DIP病案首页数据质量要求及质控指标

近日，国家医保局发布《国家医疗保障按病种分值付费技术规范》，其中提到DIP需要的基础数据与CHS-DRG一样来自《医疗保障基金结算清单》，即笔者之前提到的无论是DRG还是DIP，都是以病案首页作为基础，要求病案首页数据的高质量。

本文基于《DIP技术规范》中关于基础数据的要求，以及 “违规行为监管辅助目录”中对病案质量控制的内容，详细解读在DIP付费下，医院数据采集重点及病案首页质控雷区。

一、DIP数据采集要求

DIP需要的基础数据包括疾病的编码系统、资源消耗、治疗方式、病情严重程度及医疗状态等多个维度的信息。考虑到数据的准确性和可获得性，各个维度的数据均来自参保人出院时的《医疗保障基金结算清单》。

此处笔者不得不再一次强调在今年上半年国家医保局发布的《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》中关于“疾病诊断及手术填写说明”的规定，其中明确规定了主要诊断、其他诊断、主要手术/操作的填报要求。

具体数据要求如下:

DIP的数据需求表

1.病人诊疗数据变量

（1）基本信息：包括医保个人编号、姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、民族、证件号码、职业、住址、工作单位信息、联系人信息、医保类型、特殊人员类型、参保地、新生儿信息等。

（2）住院诊疗信息：住院医疗类型、入院途径、治疗类别、入院时间、入院科别、转科科别、出院时间、出院科别、实际住院天数、门(急)诊诊断、出院诊断、入院病情、诊断代码计数、手术及操作信息、麻醉方式、术者及麻醉医师信息、手术及操作代码计数、呼吸机使用时间、颅脑损伤患者昏迷时间、重症监护病房类型、进出重症监护室时间、输血信息、护理信息、离院方式、再住院计划、主诊医师信息等。

2.医疗付费信息数据变量

业务流水号、票据代码、票据号码、结算期间、金额合计、医保统筹基金支付、其他支付、大病保险支付、医疗救助支付、公务员医疗补助、大额补充、企业补充、个人自付、个人自费、个人账户支付、个人现金支付、医保支付方式等。

二、病案首页质量指数辅助目录

病案首页是进行DIP的基础。由于DIP对诊断和手术操作编码进行全集组合再聚类的方式进行分组，诊断和手术操作编码的轻微改变即可能导致最终分入不同的病组。因此医疗机构编码套高行为的预期收益较大，发生的可能性很高。

DIP主目录组合思路

病案首页的质量控制主要基于病案学规范和临床知识库，因此基于上述两项内容构建的病案质量评价体系才是可以真正反映医院套高行为。病案质量指数包含以下三个部分：

1.合规性指数

合规性问题主要指病案中发生的诊断手术与基础信息（如年龄、性别、出生体重）不符、诊断冲突、手术冲突、诊断与手术不一致等，反应医疗机构对病案学基础规范掌握程度，是病案质量的一种体现。

2.编码套高指数

编码套高问题指医疗机构通过调整主诊断、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高分组的行为，是在使用DIP情况下欺诈骗保的一种常见方式。