“不走心”病历要绝迹！住院病案首页填写有了“深圳标准”

导读：7月16日，深圳市病案管理质量控制中心成立，今后将承担全市范围各级各类医疗机构病案管理的质量控制工作，通过培训、考试、专家督导等方式提高本市病案管理水平。

作者：深卫信

来源：深圳卫计委

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在医院的病案室，很多人都觉得这里就像小型一个图书馆，存放着每位住院病人的病案。但你有没有想过，病历上的每个信息，都可能会影响到自己的住院结算费用、司法、伤残鉴定等切身利益？

而在病案回收后、归档之前，就有一群人负责帮患者“把关”，减少医生病历记录时的疏漏，他们就是病案质控管理员。

7月16日，深圳市病案管理质量控制中心成立，深圳市人民医院为挂靠单位。这是在2016年7月成立的深圳市属医院病案编码质量控制中心基础上调整成立的机构，今后将承担全市范围各级各类医疗机构病案管理的质量控制工作，通过培训、考试、专家督导等方式提高本市病案管理水平。

其中，该中心分别制定了一、二、三级医院的深圳市病案管理控制标准（2018年版），编码准确性、首页的质控、病案管理等工作则成为“重点评价内容”。

更专业：编码员须持证上岗

医生下诊断时，疾病的名称基本都是教科书上或者老百姓经常听到的医学术语，但编码员则要依照国际疾病分类编码（ICD）字典库的3万多条疾病信息，把医生写的医学术语，按照编码再加工。

这明显不是一项什么人都能干的工作。但在以前，医院负责病案工作的人员，基本都是其他科室转岗过来的，主要的职责就是保存病案，持编码合格证的人并不多。

以深圳市人民医院为例，13个人左右组成的病案管理科，以前分为录入组、编码组、质控组，其中专业的编码员只有4、5个。

在深圳很多一级医院、社会办医院，编码员执证上岗情况依旧仍不容乐观。根据2016年深圳市一级医院病案质量评估情况调查，“编码人员需持证上岗”扣分率达70.34%，成为扣分最多的一项。

对此，2018年版的深圳市病案管理控制标准要求，病案科室相关专业人员不低于80%。各级医院的疾病与手术操作分类编码人员持“国际疾病分类与手术操作分类（ICD-10.ICD-9-CM-3）编码技能水平考试合格证书”上岗。

更走心：病案管理人员

要集中精力“把关”首页诊断填写

今年9月1日起，部分深圳DRG（疾病诊断相关分组）试点医院将启动DRG模拟收付费阶段。模拟期进展顺利的情况下，今年12月1日起，部分试点医院将正式启动DRG收付费，医保对试点医院的住院患者实行“打包付费”。而DRG的成功实施则与病案首页的数据息息相关。

但在现实中，有些临床医生在写住院病案首页时，主要诊断和主要手术操作会出现选择不准确、书写不规范等错误，有可能造成编码员错误编码，给患者和医院蒙受不必要的损失。

不久之前，深圳市某医院就曾发生了一个案例。一个心梗住院的病人，在该院做了3个心脏支架，后来转科到了肾内科，在出院时，医生给他写的病案首页中只写了“肾衰竭”，病案管理科病案管理人员通读整个病历后，发现了这个问题，马上和医生进行核实，并在患者出院结算之前，及时纠正了错误。

对于这种情况，深圳将在病案基础工作质量上“加大火力”。根据2018年版的深圳市病案管理控制标准要求，二三级医院的诊断、手术及操作编码正确率都要≥95%，一级医院则要≥85%。

“比如说肠炎，有时候医生诊断只写了个肠炎，这个太笼统了，从编码的角度看，还分为急性胃肠炎、肠炎、小儿肠炎、病毒性肠炎、细菌性肠炎等。这些就要求病案管理人员不仅自己要掌握，还要懂得和医生沟通交流。”深圳市病案管理质量控制中心主任陈彩霞说。

为了提高病案管理服务质量，深圳市人民医院病案管理科也采取了应对措施。“病案回收及时扫描，患者复印病案等待时间由原来的30分钟缩短到10分钟，极大的提高了患者的满意度。”深圳市人民医院病案管理科编码员林佩珊说。

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