养治疗是肿瘤的一线治疗
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正文
最新数据显示，2015 年我国新发恶性肿瘤病例约392.9万例，死亡病例约233.8万［１］，我国肿瘤患者整体 ５ 年生存率为 ４０.５％［２］， 是我国居民第一死亡原因。而同期在美国，肿瘤患者5 年生存率为67 ％［3］，肿瘤死亡率从1991年 到2016年下降了27％，平均每年下降1.5％，发病率持续下降（ 男性每年下降２％，女性维持稳定 ）［４］，肿瘤是第二死亡原因。
人类健康有赖于四大基石或者说是４个处方 ：营养、 运动 （体力活动）、医疗及心理（ 情绪），其中营养是第一位的。肿瘤患者的康复同样或者更加依靠上述 ４个处 方。我国肿瘤患者５年生存率显著低于发达国家的原因是多方面的，其中一个重要原因是轻视营养治疗。我国肿瘤患者营养不良是一个未被正视的严重问题：肿瘤营养认知不足、知识缺乏，临床工作长期轻视肿瘤患者的营养治疗。营养治疗是肿瘤综合治疗过程中的短板，致使患者得不到最佳综合治疗。我国肿瘤营养亟待解决的主要问题是确立营养治疗的科学地位，推动和发展我国肿瘤营养事业，整体提高我国肿瘤营养治疗水平。
我国肿瘤患者营养不良严重
我国常见的10大肿瘤依次为肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌、食管癌、甲状腺癌、子宫颈癌、脑瘤及胰腺癌，主要10 大肿瘤死因依次为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、胰腺癌、乳腺癌、 脑瘤、 白血病及淋巴瘤，消化系统肿瘤占肿瘤发病（57.2％）、肿瘤死亡（56.9％）的一半以上，而消化系统肿瘤营养不良发生率显著高于非消化道肿瘤［５］。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会的最新研究报告指出，我国住院肿瘤患者中、重度营养不良发生率高达58％［６］，营养不良发病率最高的10大肿瘤依次为食管癌、胰腺癌、胃癌、 脑瘤、结直肠癌、白血病、肝癌、肺癌、膀胱癌及卵巢癌。一方面，我国肿瘤患者营养不良发生率显著高于发达国家；另一方面，我国临床营养学科建设、肿瘤患者得到营养治疗的比例却明显落后于发达国家。我国三级甲等医院建立营养支持小组（nutrition support team，ＮＳＴ）的比例不到5％。我国71％ 的住院肿瘤患者没有得到任何形式的营养治疗，中、重度营养不良患者的营养治疗率仅为43.9％ ，得到营养治疗的患者中59％ 为不规范营养治疗，单独肠外营养占91.7％，肠内营养联合肠外营养占6.94％，单独肠内营养仅占1.38％［５］。我国18家医院肿瘤患者摄入量调查发现：34.0％ 的患 者能量摄入不足目标需要量的60.0％；实际每日摄入能量仅达目标需要量的65.3％；实际每日蛋白质摄入量仅达目标需要量的74.4％［７］。由上可见，我国肿瘤患者营养不良状况严重且未建立规范化肿瘤营养治疗体系 。
对营养的认知严重滞后
我国肿瘤患者对营养治疗有着积极的态度，但营养知识和行为较差，亟需进一步提高［８］。我国肿瘤患者营养认知误区颇多，最为主要的 ４ 个误区是忌口、偏食、饿死肿瘤、营养促进肿瘤生长。对内科肿瘤患者调查发现，99.6％ 的患者 存在膳食误区，认为患病后不可食用某类或全部富含蛋白质的食物；93.0％ 未接受过规范营养教育；90.0％ 以上的患者服用灵芝孢子粉、海参、人参、冬虫夏草以及其他类保健食品，而服用特医食品或肠内营养剂的患者比例不到10％；82.0％ 的患者会遇到膳食知识矛盾的困惑；70％ 的患者对如何科学 地膳食存在疑问［９］。肿瘤患者前３位营养知识来源是电视（56.5％）、医生（54.4％）和书籍（43.5％），后３位营养知识来源是杂志（25.5％）、营养师（10.2％）及其他（3.6％）［８］，肿瘤患者营养知识获取渠道不当，医生、尤其是营养师在肿瘤患者营养治疗中的角色不到位。与此同时，我国医学院校临床营养教育严重落后，医务人员营养知识严重不足，难以满足临床需要。某校800名医学生调查发现，营养知信行总得分只有57分［１0］。全 国138家医院、3036名医务人员调查发现，肿瘤营养知识及格率只有35％、优秀率仅为12％［11］。上述调查提示，我国医务人员 、医学生及肿瘤患者营养知识匮乏、认知不足，营养认知误区是我国肿瘤患者营养不良的第一原因。
营养不良的危害
世界卫生组织（World Health Organization ，ＷＨＯ）2006年报告：全世界全因死亡为6200万，其中3600万死于饥饿或微量营养素缺乏导致的疾病，提示营养不良相关性死亡占全因死亡的 ５８％［１２］。肿瘤患者是营养不良高发人群，国外报告40％ - 80％ 存在营养不良，50％ - 80％ 存在恶液质，20％ 直接死于营养不良，30％ 直接死于恶液质［１２-13］。
营养不良的直接后果是体重丢失，体重丢失是营养不良的诊断条件。世界领导人营养不良倡议（ the Globle Leadership Initiative on Malnutrition ， ＧＬＩＭ ）提出了一个新的营养不良诊断标准［１４ -１５ ］，包括 ３ 个表型标准（ 非自主体重丢失、低体质指数及肌肉减少）和 ２ 个病因标准（摄食减少 或消化吸收障碍，炎症或疾病负担）。６个月内体重丢失 ＞５％ ，或６个月 以上体重 丢失 ＞10％ 是诊断营养不良的必要条件。Ｂosaeus 等［1６］ 观察了 297 例姑息治疗患者的体重变化情况，发现患者的体重变化差异非常大，范围为 －45％ -14％，平均下降10％ ± 9.4％ ，43％ 患者 体重下降 ＞10％ ，24％ 患者体重下降 ５％ -10％ 。肿瘤患者的体重下降与患者预后、临床结局密切相关，是生存期缩短的重要预测参数。Dewys 等 ［１１］发现，不同肿瘤患者体重下降的发生率在31％ -87％ 之间，与 体重稳定者相比，体重下降者生存时间显著缩短、化疗反应率降低、体能状态评分减少。Andreyev 等［１８］报告体重下降的肿瘤患者尽管化疗的剂量更小 ，但是其剂量相关性毒副反应更多、更重，化疗时间平均减少１月（与体重无下降者相比，Ｐ＜ 0.0１）；体重下降与更短的无失败生存率（ failure-free survival，ＦＦＳ）、更短的总生存率（ overall survival ，０Ｓ ）、更差 的反应率、更差的生活质量、更差的体力状态密切相关。
营养治疗的作用
营养治疗的作用不仅仅是改善营养状况，治疗营养不良，而且直接或间接杀伤肿瘤，提高临床效果，改善生活质量，延长生存时间， 同时节约医疗费用 。
食管癌是营养不良发生率最高的恶性肿瘤，Llope-Tavaveron 等［32］分析了食管癌手术患者11年人工营养的经验，发现营养治疗是提高手术后生存率 的第一要素 。手术后早期肠内营养显著降低食管癌患者手术后体重丢失、肺部并发症、吻合口漏，与肠外营养相比疗效更加显著［33-34］。但是，食管癌手术后联合使用肠内营养和肠外营养，与单纯肠内营养相比，可以更加充足地提供患者所需能量和蛋白质，更好地维持手术后体重和去脂体重（ fat-free mass，ＦＦＭ），手术后 ３ 个月的生活质量也更好［35］。
营养治疗的经济学后果一直是全社会关心的问题，传统的观念长期错误地认为营 养治疗会延长住院时间，会浪费社会财富。实际上，恰恰相反，营养治疗不但显著改善了临床结局，提高了患者生活质量，延长了患者生存时间，而且显著节约 了医疗费用、缩短了住院时间。
综上，我国是一个肿瘤大国，肿瘤发病率仍然在上升，恶性程度高、营养不良重 的肿瘤占绝大多数。由于肿瘤发病谱、认知误区、抗肿瘤治疗等多种原因导致我 国恶性肿瘤患者营养不良发生率高居不下，治疗率低居不上。在所有可能影响肿瘤患者生存时间的多种因素中，营养状况是一个独立影响因素，也是唯一有潜力 可挖、而且成本低廉的重要因素。营养治疗的效益不仅仅是改善临床结局、提高 生活质量，延长生存时间，而且节约医疗费用。加强营养管理、建设无饿医院是落实营养治疗的有效保障［４７-４８］。