一旦实施DRG，医院绩效可因病案首页这些问题断崖式下降
🌿随着我国医院信息化建设不断完善，产生了体量庞大的医疗数据，有学者提出，目前只有住院病案首页是标准化程度最高、最易于挖掘、最具有价值的医疗大数据。尽管近年各级医疗机构开展了全员病案首页填报质量培训，但我国各地区和各级医疗机构的水平差异导致病案首页的填报质量存在颇大差距。
🌿北京天坛医院常务副院长王拥军近期在接受中国数字医疗网采访时用“质量之困”来形容我国医疗数据质量现况：“医院数据采用最直接的来源是病案首页，但由于部分医疗机构存在病案首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题，造成病案首页数据不规范、不准确，如果用不准确的基础数据去汇一个'大数据’，然后基于此做出重大决策，是不可靠的。”
🌿因此，只有对病案首页数据进行清洗、检测、标准化处理，才能保证基础数据的可靠性。在这方面，北京中卫云医疗数据分析与应用技术研究院（以下简称“中卫云研究院”）走在了前面，4年前就启动了病案首页数据质量评价工作，为六百余家上报数据医院免费提供病案首页质量检测服务。中卫云研究院院长陈晓红深谙数据标准化处理在医疗数据评价的意义：“只有数据经过清洗、标准化和结构化处理得出的分析结果才是可信的。我国医院信息化建设有30多年历史了，而病案首页的标准统一才刚刚7年。我们这个团队在为千余家医院做数据收集和分析统计的过程中，见证了当前医院执行的极不统一的各种标准，每年清洗病案首页数据45亿条，解决病案首页填报质量问题5万余条，精炼出有统一标准的临床数据。因为清洗数据精细，归类标准统一，从而保证所有获得的数据都可分析。”
🌿收集处理几千万病案首页数据是一项体量庞大的工作，陈晓红院长带领的团队在这一过程中遇到的难点主要有三：一是数据标准执行不一致，疾病、手术及操作编码版本众多，大多标准是医院自定；二是数据填报质量粗糙，医院不知晓标准，或对标准执行不到位；三是多数医院病案专业人员的业务素质有待提高。“但即便这样，我们面对医院要做的都是落地的细节工作，数据技术人员每天都在耐心与上报人员对话，同时每季度给每家医院反馈《住院病案首页质量检测报告》。4年间我们做出了7500多份首页质检报告，按季度反馈给医院，供医院有针对性地提高首页数据质量。”
🌿通过病案首页质检报告，许多在该平台上报数据的医院都有所受益。
🌿河北省某三甲医院医疗副院长说：“准确的病案首页信息是数据分析结果用于医院管理决策的基石，这些质检报告是医院改进病案首页质量的好帮手，我院的病案首页质量检测不合格率逐年降低，由2015年的3.85%降到2017年的2.63%。”中卫云医疗数据服务平台利用600家公立医院病案首页大数据计算出的数据尺，从医疗能力、医疗质量、医疗效率三方面对医院整体医疗水平进行评价，可为医院查找优势学科和薄弱环节、持续改进工作提供可靠的数据支持，从而实现精细化、精益化管理。
🌿暨南大学深圳华侨医院是首批加入中卫云医疗数据服务平台的民营医院之一，依托平台的病案首页质检系统，首页质量不断提高，综合评分从2015年的93.55分提高到2017年的96.03分，超过平台77.30%的医院。深圳市华侨医疗集团董事长廖志仁对此深有感触：我们医院一直倡导诚信医院建设，但真正实现医院内部质量管理的跨越式提升，还是在用医疗数据评价作为抓手以后。
🌿临沂市中心医院医务处一位负责人说，“病案首页网络直报的质量检测功能，将我们医疗管理工作中最重要的病案首页质量推向了一个新的高度。我们收到数据平台反馈的第一份《住院病案首页质量检测报告》时，惊讶了：原来我们的病案首页居然还有这么多错误！从第二季度开始，我们变被动为主动，根据反馈的错误对字典库进行修订，并开始期盼下一份数据报告的反馈。”
🌿中卫云医疗数据服务平台收录六百余家不同等级、不同性质、不同专科医院的病案首页质量检测结果，基本代表了我国各级医疗机构整体情况。大数据检测结果提示，我国医院的病案首页数据质量存在一些共性问题：
🌿首页填报完整率较低！完整性是病案首页的基本要求，也是客观评价医院服务能力和医疗质量的基础。但大数据检测结果提示，必填项目的完整率不到95%，非必填项目完整率甚至低于35%。
🌿标准性检测质量堪忧！标准性检测是检测填报数据是否按照相关说明或字典表的规定填写。应用标准字典表可以使数据归类更加清晰、准确，保证数据内容标准化表达。然而大数据检测结果显示，与医疗服务效率评价最为相关的“疾病亚目编码匹配率”不到90%，而出院科室代码匹配率不足70%。
🌿规范性存在诸多问题！规范性是病案首页的填写准则，病案首页填报字段是否规范也是反映医院服务能力和技术水平的重要因素。大数据检测结果显示，组合字段编码规范率和组合字段费用规范率尽管在逐年增高，但仍不足95%，提示尚有较大提升空间。
🌿从上述病案首页大数据的质检结果不难看出，我国医院的病案首页填报无论完整性、规范性和标准性达标率都不容乐观。病案首页数据质量不高，医院和科室的服务能力和服务质量就可能被抹杀。借助适当的病案首页质量检测工具，对提高病案首页质量可事半功倍。