呃逆指南
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【小编按】小编曾在感染内科、基本外科、神经外科病房遇到过病人「打嗝」停不下来，相信大家在这些或其他科室也遇到过。病人出现这样的症状，我们应当如何考虑又应当如何处理呢？
打嗝（hiccups）学名呃逆（ICD9 786.8 或 ICD10 R06.6），其拉丁文 Singultus 指「caught up in an act of sobbing」 。呃逆由一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛所致，与嗳气（belching）不同，呃逆指吸气相声门突然关闭，发出唐突而短促的声音「hic」，频率在 4-60 次/分之间。持续超过 48 小时的呃逆称为顽固性呃逆（persistent hiccups），持续超过 1 月则称为难治性呃逆（intractable hiccups）。
顽固性呃逆的病因有百余种，可分为功能性（functional）和器质性（organic），其中器质性呃逆又可分为中枢性和周围性。中枢性呃逆多见于颅内病变，如中枢神经系统感染、颅内肿瘤、脑积水、脑血管病变、头部外伤或术后、炎性脱髓鞘疾病等；周围性呃逆主要由迷走神经与膈神经受刺激所致，如胃肠道、胸、腹膜、膈肌受累。
图-1 呃逆反射（与完成咳嗽、打喷嚏、吞咽、呕吐的反射弧类似）传入神经由迷走神经、膈神经及交感链组成，呃逆中枢位于颈髓 C3-C5 及延髓近呼吸中枢处，传出神经由膈神经、支配声门及肋间肌的神经组成。故呃逆可由颈髓 C3-C5 以上中枢神经或膈肌局部（左侧比右侧常见）、膈神经、迷走神经等受到刺激引起。（改编自参考文献[2]）
顽固性呃逆或出现在睡眠期间的呃逆多存在器质性原因，需要积治疗，治疗分为两方面，明确及祛除病因及对症治疗。对症治疗分四类：一般治疗（见表-1）、诊断性抗酸治疗、特异性药物治疗（见表-2）、其他疗法，诊疗流程见图-2。
图-2 顽固性呃逆诊治流程（改编自参考文献[2]）
表-1 顽固性呃逆的一般疗法
胃肠道病因，如胃食管反流病、膈疝为最常见顽固性呃逆病因。因而推荐对未发现明确病因的患者尝试诊断性抗酸治疗，如无效可继续尝试特异性药物治疗。其中临床最常用的药物治疗治疗为氯丙嗪 25-50mg 口服或肌注，但有部分学者认为氯丙嗪非最佳选择。2015 年 Steger 等所作系统综述总结了 341 例顽固性呃逆治疗的有效性及安全性，推荐巴氯芬、加巴喷丁及普瑞巴林为一线治疗方案，胃复安（甲氧氯普胺）、多潘立酮为二线疗法，剂量推荐及其他选择见表-2。
表-2 顽固性呃逆的药物疗法
值得注意的是，长期使用胃复安或氯丙嗪可能导致椎体外系症状，故不被推荐用于维持治疗。另有文献报道尝试以利多卡因、咪达唑仑、地塞米松、哌甲酯片（利他林）等成功治疗顽固性呃逆。
如药物治疗无效，可尝试其他疗法，如催眠、针灸、迷走或膈神经封闭术、迷走神经刺激器植入、心理干预等。
小结
顽固性呃逆病因非常之多，在呃逆治疗中明确与祛除病因和对症治疗同等重要。
顽固性呃逆最常见的原因为胃肠道疾病，故推荐在尝试特异性抗呃逆治疗前试用诊断性抗酸治疗。
顽固性呃逆药物治疗首选巴氯酚或加巴喷丁，胃复安和氯丙嗪可作备选。
参考文献
[1] Schuchmann JA, Browne BA. Persistent Hiccups During Rehabilitation Hospitalization: three case reports and review of the literature. Am J Phys Med Rehabil. 2007; 86(12):1013-8.
[2] Steger M, Schneemann M, Fox M. Systemic review: the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Nov;42(9):1037-50.
[3] Moretto EN, Wee B, Wiffen PJ, et al. Interventions for treating persistent and intractable hiccups in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;(1):CD008768.
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* 本文图片由作者提供，封面图片来源于网络。
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作者：猕猴桃皮
审阅：北京协和医院消化内科 费贵军 副教授
编辑：猕猴桃皮
质控：小二仙草