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盆腔淋巴结清扫是宫颈、卵巢、膀胱和前列腺癌等恶性肿瘤根治性切除的标准步骤，完成清扫后的骨骼化血管往往让手术医生充满成就感。但没想到，有个宫颈癌患者却因9年前成功的盆腔淋巴结清扫带来了新麻烦，并不得不来医院再次接受手术治疗。
患者,女性，46岁，因“左下腹进行性疼痛加重，伴腹胀，恶心呕吐数小时”来急诊室就诊。该患者9年前因“宫颈癌”于行“腹腔镜子宫切除、双侧输卵管卵巢切除及盆腔淋巴结清扫”, 18年前因“急性阑尾炎”行“开腹阑尾切除术”。体格检查显示为急性局限性腹膜炎，左下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张。实验室检查提示炎性指标略有升高（C反应蛋白：0.88 mg/l，白细胞计数：10.59*10^9/L，中性粒细胞百分比：82.5%）。子宫附件超声及下腹部CT平扫仅提示“子宫切除术后改变”。考虑到患者的症状和腹部体征与辅助检查不相符，我们进一步完善了全腹部增强CT检查，提示“肠道轻度扩张，盆腔积液少量”。经过仔细阅读CT影像，在左侧髂外动脉和腰大肌之间发现有小肠穿过（见图1）。
结合患者的手术史，我们怀疑可能存在急性腹内疝，绞窄性肠梗阻伴肠坏死不能除外。随后立即安排了腹腔镜探查。术中发现距回盲部2米处约10厘米长度的小肠肠段疝入髂外动脉和腰大肌之间的间隙（见图2a和b）。扩张的回肠壁充血水肿，肠道极脆，腹腔镜下无法有效夹持，遂改为开放手术。松解疝环处粘连，发现疝环由左侧髂外动脉与腰大肌构成（见图2c）。回纳疝入肠管，予热盐水巾湿敷该段肠管后，肠管逐渐恢复淡红色，蠕动可（见图2d）。最终，我们没有切除任何肠管。随后，以3-0可吸收缝线I期缝合左侧髂外动脉血管鞘和壁层腹膜以关闭裂孔防止再次出现腹内疝。患者于术后第1天肛门排气并拔除胃肠减压管，术后第4天出院。
图2：术中所见
与肠粘连所致肠梗阻相比，腹内疝所致肠梗阻仅占所有肠梗阻病因的5.8%。90%以上的腹内疝是由先天发育异常或手术引起的空隙导致的。由血管结构引起的腹内疝是一种非常罕见的疝。据文献检索，上述病例在世界范围内实属罕见，在中国更为首例报道。这名患者在入院查体时首先诊断为“小肠梗阻”，术前通过腹部增强CT确诊为左侧髂外动脉下方绞窄性内疝。既往文献报道盆腔淋巴结切除术后因血管引起的9例腹内疝中有7例采用肠切除术切除缺血段肠管。为了降低肠坏死发生率，快速准确诊断和及时手术是盆腔淋巴结清扫术后腹内疝治疗的关键。总体来说，该类腹内疝明确诊断有一定难度，术前全腹增强CT有助于发现小肠与血管之间的相关性从而辅助诊断此类腹内疝。在本病例中，患者及时行腹部增强CT明确诊断对于避免肠段切除十分重要。在既往文献中报道了几种防止类似腹内疝复发的方法。Kim和Felix等都采用关闭腹膜裂孔的方法。而Viktorin-Baier等报道了切除部分作为疝环的动脉后再行血管端-端吻合术的治疗方法。与Kim和Felix相比，Dumont和Ninomiya为了避免髂动脉的损伤而选择旷置裂孔，未予修补。还有一种选择是采用非吸收性补片永久关闭裂孔，但据我们所知，目前的文献中并没有报道过这类治疗方法。由于缺乏在动脉上使用永久性补片的经验，同时也为了避免异物引起感染，我们在回复疝入的小肠后采用了缝合动脉鞘与壁层腹膜的方式关闭裂孔以预防疝的再次发生。盆腔淋巴结清扫已被公认为宫颈癌、卵巢癌和泌尿生殖系统癌的标准术式。淋巴结清扫后，腹膜后“弓形”骨骼化的血管之间将产生潜在的内疝风险。尽管存在逻辑上的优点，盆腔淋巴结清扫后预防性的腹膜切除不一定可减少原发肿瘤的再发率，相反，过度的血管骨骼化将导致冗长的血管裸露在外以及人为的造成腹腔内裂孔的形成，从而为以后的腹内疝埋下隐患。盆腔内血管过度骨架化势必引起裂隙形成，进而导致腹内疝的发生。我们认为将盆腔淋巴结清扫后形成的裂孔进行I期关闭是预防盆腔血管相关腹内疝发生的有效方法。盆腔肿瘤采用开腹手术还是腹腔镜手术目前仍有争议，相关临床试验已有初步结论，本文不再探讨。腹内疝作为急腹症的隐形“杀手”，快速诊断和适时手术将可显著改善患者的预后。外科急诊是每个外科医生成长的必经之路，充满荆棘坎坷，个中酸甜苦辣体会过的人自然懂。《周三夜急诊》是医学界外科频道新设立的常驻专栏，旨在为大家分享有趣的外科急诊病例，总结急诊外科诊疗经验。欢迎各位同道一起讨论诊治得失，也欢迎大家投稿原创病例。
外科学博士，毕业于浙江大学医学院。绍兴市人民医院胃肠外科副主任医师。目前为浙江省抗癌协会肿瘤病因专业委员会委员，绍兴市抗癌协会胃癌分会青委会副主委，绍兴市抗癌协会胃癌及胃肠间质瘤协作组委员。以第一作者及通讯作者发表多篇SCI及中华级论文，参与多项国家级、省级课题。曾获钱塘国际肿瘤大会“肿瘤之星”，胃肠道间质瘤菁英挑战赛浙江赛区银奖。
外科学硕士，毕业于大连医科大学七年制。绍兴市人民胃肠外科主治医师。主要从事胃癌发生发展及肝转移方面研究，参与省级课题1项。发表SCI 3篇，中华级1篇，核心2篇。
绍兴市人民医院胃肠外科科主任，主任医师，教授，浙江大学硕士研究生导师。浙江省重点扶植学科—消化系肿瘤学科带头人，绍兴市医学会肿瘤学分会会长，绍兴市肿瘤质控中心、绍兴市肿瘤防治中心常务副主任，绍兴市抗癌协会副理事长兼秘书长、青年理事会理事长。现任中国老年学和老年医学学会肿瘤精准治疗专业委员会副主任委员，中国抗癌协会肝癌专业委员会委员，中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会委员，中国医师协会外科医师分会胆道专业委员会委员，中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会常委，浙江省医学会肿瘤外科专业委员会常委，浙江省医师协会肿瘤MDT专业委员会副主任委员，浙江省上消化道肿瘤诊治技术研究中心副主任，浙江省抗癌协会常务理事，浙江省抗癌协会肿瘤病因专业委员会副主任委员，浙江省抗癌协会肿瘤微创诊治专业委员会副主任委员，浙江省抗癌协会胃肿瘤外科专业委员会副主任委员，浙江省抗癌协会人工智能诊治专业委员会副主任委员，美国约翰霍普金斯大学肿瘤中心访问学者。近年来发表国家级以上论文数十篇，其中SCI十余篇，参与编写医学专著1部；主持省市级课题多项，省级继续教育项目1项。多次受邀在国际、国内会议作学术报告。“胃癌的标准化手术”及“胃癌的微创治疗”分别获中华医学会优秀手术作品奖及第十二届全国腹腔镜内镜外科大会最佳手术奖。
病例来源：
本文来源于绍兴市人员医院胃肠外科陶锋主任团队投稿，原文见：ZhangZ, Hu G, Ye M, Zhang Y, Tao F. A strangulated internal hernia beneath the leftexternal iliac artery after radical hysterectomy with laparoscopic pelviclymphadenectomy: a case report and literature review. BMC Surg. 2021 May31;21(1):273.
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